Prospect FOSFAT DE CODEINĂ SINTOFARM 15 mg comprimate
Producator: S.C. SINTOFARM S.A. ROMÂNIA
Clasa ATC: Antitusive , exclusiv combinaţii cu expectorante, alcaloizi de opiu şi derivaţi,
AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 8515/2016/01 Anexa 2
Rezumatul caracteristicilor produsului
REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
FOSFAT DE CODEINĂ SINTOFARM 15 mg comprimate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare comprimat conţine fosfat de codeină hemihidrat 15 mg.
Excipient cu efect cunoscut: lactoză monohidrat 80,00 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimate
Comprimate lenticulare, de culoare albă cu diametrul de 7 mm.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Codeina este indicată la adolescenţi cu vârsta peste 12 ani pentru tratamentul durerilor acute moderate, care nu
sunt considerate a fi ameliorate de alte analgezice, cum sunt paracetamolul sau ibuprofenul (în monoterapie).
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta peste 12 ani
Tratament simptomatic în caz de:
- tuse iritativă neproductivă la adulţi;
- dureri de intensitate uşoară-moderată (obişnuit în asociere cu un analgezic antipiretic, de exemplu:
paracetamol sau acid acetilsalicilic);
Adulţi
Tratament simptomatic în:
- cazuri selecţionate de diaree
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Codeina trebuie utilizată în doza minimă eficace şi pentru cea mai scurtă perioadă de timp. Această doză poate
fi administrată până la de 4 ori pe zi, la intervale de minimum 6 ore. Doza zilnică maximă de codeină nu
trebuie să depăşească 240 mg.
Durata tratamentului trebuie limitată la 3 zile, iar dacă nu se obţine ameliorarea eficientă a durerii,
pacienţii/persoanele care îi îngrijesc trebuie sfătuiţi să se adreseze unui medic.
Copii şi adolescenţi
Copii cu vârsta sub 12 ani:
Codeina nu trebuie utilizată la copii cu vârsta sub 12 ani, din cauza riscului de toxicitate la opioide,
ca urmare a metabolizării variabile şi imprevizibile a codeinei la morfină (vezi pct. 4.3 şi 4).
Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între12 ani şi18 ani:
Doza de codeină recomandată trebuie să fie cuprinsa între 30 mg si 60 mg administrată la 6 ore; dacă este
necesar, administrarea se poate repeta până la doza maximă de 240 mg codeină pe zi. Doza este determinată în
funcţie de greutatea corporală (0,5-1 mg/kg).
Adulţi
Tratamentul diareei:
doza recomandata este de 15 mg fosfat de codeina hemihidrat (1 comprimat FOSFAT DE CODEINĂ
SINTOFARM 15 mg, comprimate) de 3-4 ori pe zi.
Ameliorarea durerii:
doza recomandată este de 30-60 mg fosfat de codeina hemihidrat (2-4 comprimate FOSFAT DE CODEINĂ
SINTOFARM 15 mg, comprimate), la interval de 6 ore până la o doză maximă de 240 mg pe zi.
Tratamentul tusei:
doza recomandată este de 15-30 mg fosfat de codeina hemihidrat (1-2 comprimate FOSFAT DE CODEINĂ
SINTOFARM 15 mg, comprimate) de 3-4 ori pe zi.
Pacienţi vârstnici
La pacienţii vârstnici, procesele de metabolizare şi epurare sunt mai lente decât la adulţii tineri. De aceea
sunt necesare doze mai mici de codeină sau intervale mai mari între dozele administrate decât dozele
recomandate în mod obişnuit la adulţii tineri.
Pacienţi cu insuficienţă hepatică sau renală
Dozele trebuie ajustate în funcţie de gradul insuficienţei.
Mod de administrare
FOSFAT DE CODEINĂ SINTOFARM 15 mg, comprimate poate fi administrată cu un pahar cu apă şi/sau
alimente pentru a ameliora iritaţia gastrică.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la codeină, la alte opioide sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
La toţi copiii şi adolescenţii (cu vârsta cuprinsă intre 0-18 ani) la care se efectuează tonsilectomie şi/sau
adenoidectomie pentru tratamentul sindromului de apnee obstructivă în somn, din cauza unui risc crescut de
apariţie a unor reacţii adverse grave şi care pun viaţa în pericol (vezi pct. 4.4)
La femei care alăptează (vezi pct. 4.6)
La pacienţi cunoscuţi ca metabolizatori ultra-rapizi CYP2D6
Insuficienţă respiratorie severă; hipersecreţie traheo-bronşică; tuse astmatiformă; sau crize de astm bronşic
Diaree acută toxiinfecţioasă, subocluzie sau ocluzie intestinală, intervenţii chirurgicale recente pe căile biliare
(creşte presiunea în căile biliare)
Traumatisme craniene sau alte afecţiuni cu presiune intracraniană crescută
Alăptare
Administrarea concomitentă de agonişti sau antagonişti morfinici : nalbufină, buprenorfină, pentezocină
Concomitent cu IMAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) sau în interval de 14 zile de la oprirea tratamentului
cu un IMAO.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Metabolizanţi ultrarapizi şi intoxicaţia cu morfină
La aproximativ 5,5% din populaţia caucaziană,se pot forma cantităţi mai mari de metaboliţi activi de
codeină-morfină, chiar şi la doze terapeutice, datorită unei activităţi mai mari a sistemului enzimatic
CYP2D6 (metabolizare ultrarapidă).
Metabolismul CYP2D6
Codeina este metabolizată la morfină, metabolitul său activ, de către enzima hepatică CYP2D6. Dacă
pacientul prezintă un deficit enzimatic sau lipsa completă a enzimei nu se va obţine un efect analgezic
adecvat. Estimările indică fapul că până la 7% din populaţia caucaziană poate avea acest deficit. Dacă însă
pacientul este un metabolizator rapid sau ultra-rapid, există un risc crescut de apariţie a reacţiilor adverse ale
toxicităţii la opioide, chiar şi pentru dozele prescrise uzual. Aceşti pacienţi metabolizează rapid codeina la
morfină, ceea ce determină concentraţii plasmatice de morfină mai mari decât cele preconizate.
Simptomele generale ale toxicităţii la opioide includ confuzie, somnolenţă, respiraţie superficială,
mioză, greaţă, vărsături, constipaţie şi lipsa poftei de mâncare, în cazuri severe, acestea pot include
simptome ale deprimării circulatorii şi respiratorii, care pot pune viaţa în pericol şi, foarte rar, pot fi
letale.
Estimările prevalenţei metabolizatorilor ultra-rapizi în diferitele populaţii sunt rezumate mai jos:
Populaţia Prevalenţă%
Afro-etiopiană 29%
Afro-americană 3,4% până la 6,5%
Asiatică 1,2% până la 2%
Caucaziană 3, 6 % până la 6,5%
Greacă 6,0%
Ungară 1,9%
Nord-europeană 1% până la 2%
Utilizare post-chirurgicală la copii
Au existat raportări în publicaţii despre faptul că administrarea post-chirurgicală a codeinei la copii, după
tonsilectomie şi/sau adenoidectomie efectuate pentru tratamentul sindromului de apnee obstructivă în somn,
a provocat evenimente adverse rare, dar care au pus viaţa in pericol, inclusiv deces (vezi si pct. 4.3). Toţi
copiii au fost trataţi cu doze de codeină aflate în intervalul de doze adecvat; cu toate acestea, s-a evidenţiat că
aceşti copii erau fie metabolizatori ultra-rapizi, fie metabolizatori rapizi, în ceea ce priveşte capacitatea lor de
a metaboliza codeina la morfină.
Copii cu funcţia respiratorie compromisă
Utilizarea codeinei nu este recomandată la copiii care pot avea funcţia respiratorie compromisă, ca în cazul
tulburărilor neuromusculare, afecţiunilor cardiace sau respiratorii severe, infecţiilor tractului respirator
superior sau pulmonare, politraumatismelor sau procedurilor chirurgicale ample. Aceşti factori pot agrava
simptomele toxicităţii la morfină.
Simptomele/semnele unui supradozaj cu morfină şi tratamentul în cazul în care acesta apare sunt
descrise la pct.4.9. A fost raportat, de asemenea, un caz letal de intoxicaţie cu morfină la un sugar
expus la morfină prin alăptare, în acest caz mama fiind un metabolizator ultrarapid căruia i s-au
administrat doze terapeutice de codeină (vezi şi pct 4.6).
Măsurile de precauţie sunt aceleaşi ca şi în cazul administrării morfinei.
Codeina nu se administrează timp îndelungat, deoarece există risc de dezvoltare a dependenţei.
La vârstnici pericolul deprimării respiraţiei este mai mare, iar tulburările disforice (agitaţie, stare
confuză, halucinaţii) sunt mai frecvente.
Aceste particularităţi sunt legate de insuficienţa proceselor de metabolizare şi epurare, ca şi de
patologia proprie vârstei înaintate (pneumopatii cronice, ateroscleroză avansată).
La pacienţii cu tuse productivă, prin înlăturarea reflexului de tuse, poate favoriza retenţia secreţiilor
traheobronşice.
Se impune prudenţă la bolnavii cu limitarea funcţiei respiratorii, emfizem pulmonar, fibroză
pulmonară, bronhopneumopatie cronică obstructivă, bronhoree, tuberculoză în stare gravă, traumatisme
toracice (codeine deprimă respiraţia şi interferă cu mecanismele compensatorii declanşate de deficitul
ventilaţiei pulmonare). La pacienţii cu astm bronşic poate agrava fenomenele obstructive (favorizează
bronhospasmul).
Codeina reduce peristaltismul intestinal. Opioidele analgezice trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii
cu tulburări obstructive intestinale. Utilizarea codeinei nu este recomandată la bolnavii cu colită
ulceroasă(poate produce dilataţia toxică a colonului).
De asemenea, trebuie evitată în caz de intervenţii chirurgicale recente pe tractul gastrointestinal.
Similar altor antidiareice simptomatice, codeina administrată la pacienţii cu diaree micşorează
pierderea de lichide şi electroliţi şi poate întârzia eliminarea microorganismelor în diareea
infecţioasă.Tratamentul simptomatic al diareei cu codeină nu este recomandat în fază acută deoarece
poate masca simptomele şi semnele unei infecţii cu posibile consecinţe severe. Codeina nu se
recomandă ca antidiareic la copii, deoarece poate determina dezechilibru hidroelectrolitic sever.
Se recomandă prudenţă la bolnavii cu dureri abdominale acute nediagnosticate (poate înlătura
simptome esenţiale pentru diagnostic).
Codeina favorizează contracţia musculaturii netede biliare şi poate determina apariţia unui spasm al
sfincterului Oddi ceea ce impune prudenţă în caz de dischinezie biliară sau litiază biliară.
Utilizarea codeinei trebuie evitată la pacienţii cu pancreatită.
Opioidele analgezice trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii cu miastenia gravis.
Opioidele analgezice trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii cu boala Addison.
În caz de feocromocitom opioidele pot stimula eliberarea de catecolamine prin inducerea eliberării
histaminei endogene.
Hipovolemia, cordul pulmonar cronic, infarctul miocardic acut, starea de şoc favorizează accidentele
hipotensive.
Riscul convulsiv poate fi crescut când codeina se administrează la pacienţi cu edem cerebral şi la
epileptici. Stările confuzive pot fi agravate.
Hipotiroidismul creşte riscul reacţiilor toxice la codeină (întârzie eliminarea prin metabolism,
favorizează deprimarea respiratorie).
Se recomandă evitarea utilizării medicamentului la bolnavii cu hipertrofie de prostată şi stricturi
uretrale (favorizează retenţia de urină).
Deoarece codeina se metabolizează la nivel hepatic şi se elimină pe cale renală, se recomandă
supravegherea atentă a pacienţilor cu insuficienţă hepatică şi renală; dozele se ajustează în funcţie de
severitatea insuficienţei.
Datorită conţinutului în lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit
de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze FOSFAT DE
CODEINĂ SINTOFARM 15 mg, comprimate.
Sportivi
Codeina figurează pe lista substanţelor psihotrope şi stupefiante şi este interzisă la sportivi.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Interacţiuni contraindicate
Inhibitori de monoaminooxidază (IMAO)-risc toxic mare.
Codeina nu se administrează timp de două săptămâni după întreruperea administrării IMAO, deoarece creşte
riscul deprimării respiratorii şi se poate produce toxicitate la nivelul SNC.
Agonişti-antagonişti morfinici(nalbufină, buprenorfină, pentazocină):diminuarea efectului analgezic prin blocaj
competitiv al receptorilor µ, cu riscul apariţiei unui sindrom de abstinenţă.
Interacţiuni nerecomandate
Hipnoticele, sedativele,tranchilizantele, antidepresivele triciclice, fenotiazinele, anestezicele generale,
antihistaminicele sedative, alţi derivaţi morfinici acţionează aditiv cu codeina în privinţa efectului sedativ şi
deprimant respirator;
Se poate produce riscul creşterii deprimării respiratorii când codeina este asociată cu alcool etilic.
Asocierea cu băuturi alcoolice creşte frecvenţa apariţiei fenomenelor de deprimare psihomotorie;
Antibiotice(ciprofloxacina)-se recomandă evitarea premedicaţiei cu opioide deoarece acestea reduc
concentraţia plasmatică a ciprofloxacinei;
Naltrexona: risc de diminuare a efectului analgezic;
Anticolinergice-risc de constipaţie severă,ceea ce poate duce la ileus paralitic şi/sau retenţie urinară.
Interacţiuni care necesită precauţii
Asocierea codeinei cu medicamente antihipertensive creşte riscul accidentelor hipotensive;
Asocierea codeinei cu medicaţia expectorantă favorizează retenţia secreţiilor traheobronşice.
Interacţiuni de luat în considerare
Codeina mai poate interacţiona cu :
Mexiletină – provoacă întârzierea absorbţiei acesteia;
Metoclopramida, domperidona, cisaprida – contracarează efectele gastro-intestinale;
Antiulceroase – cimetidina inhibă metabolizarea analgezicelor opioide;
Antidiareice (loperamida, caolinul) – risc crescut de constipaţie severă;
Chinidina – reducerea efectului analgezic;
Antivirale – ritonavirul poate determina creşterea concentraţiilor plasmatice ale codeinei.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Nu se recomandă administrarea codeinei la gravide cu excepţia unui tratament de scurtă durată la indicaţia
strictă a medicului, dacă este absolut necesar, după analiza raportului risc potenţial fetal/beneficiu matern. În
timpul ultimilor trei luni de sarcină, utilizarea cronică a codeinei de către mamă poate determina un sindrom
de abstinenţă la nou-născut.
Este contraindicată administrarea codeinei perinatal deoarece există riscul deprimării respiratorii la nou-
născut.
Alăptarea
Codeina nu trebuie utilizată în timpul alăptării (vezi pct. 4.3).
La dozele terapeutice obişnuite, codeina şi metabolitul său activ pot fi prezenţi în lapte în doze foarte mici şi
este puţin probabil să provoace efecte negative la sugarul alăptat. Cu toate acestea, dacă pacientul este un
metabolizator ultra-rapid CYP2D6, concentraţii mai mari ale metabolitului activ, morfina, pot fi prezente în
lapte şi, în cazuri foarte rare, pot determina simptome de toxicitate la opioide la sugar, care pot fi letale.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
FOSFAT DE CODEINĂ SINTOFARM 15 mg, comprimate are influenţă majoră asupra capacităţii de a
conduce vehicule sau de a folosi utilaje datorită sedării şi scăderii reactivităţii reflexelor.
Este contraindicată la pacienţii care conduc vehicule sau folosesc utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă, folosind următoarea convenţie:
- foarte frecvente (≥1/10)
- frecvente (≥1/100, <1>
- mai puţin frecvente ( ≥1/1000, <1>
- rare (≥1/10000, <1>
- foarte rare (<1>
- cu frecvenţă necunoscută ( care nu poate fi estimată din datele disponibile).
Tulburări psihice
Mai puţin frecvente: confuzie, schimbări ale dispoziţiei, halucinaţii, coşmaruri, toleranţă sau dependenţă.
Potenţialul de dependenţă este relativ mic când codeina este utilizată în dozele recomandate, timp limitat.
Riscul de dependenţă creşte pentru dozele mari administrate timp îndelungat.
Întreruperea bruscă poate dezvolta sindromul de abstinenţă.
Simptomele pot include tremor, insomnie, greaţă, varsături , transpiraţii şi creşterea tensiunii arteriale, a
frecvenţei cardiace şi a frecvenţei respiratorii.
Toleranţa diminuează rapid după o perioadă de abstinenţă, astfel încât o doză tolerată anterior poate deveni
letală.
Tulburări cardiace
Mai puţin frecvente: bradicardie, palpitaţii, hipotensiune arterială.
Tulburări ale sistemului nervos
Frecvente: somnolenţă, cefalee uşoară.
Mai puţin frecvente: ameţeală, vertij, agitaţie.
Rare: convulsii, mioclonii, creşterea presiunii intracraniene.
Tulburări oculare
Mai puţin frecvente: tulburări de vedere sau ambliopie.
Tulburări respiratorii,toracice şi mediastinale
Mai puţin frecvente: dispnee, deprimare respiratorie, edem pulmonar.
Tulburări gastrointestinale
Frecvente: constipaţie, greaţă, vărsături.
Mai puţin frecvente: spasme la nivelul căilor biliare, xerostomie, dureri abdominale, ileus paralitic.
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Mai puţin frecvente: spasme uretrale, retenţie urinară.
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Frecvente: prurit, urticarie.
Mai puţin frecvente: eritem facial tranzitor.
Alte reacţii adverse
Mai puţin frecvente: oboseală neobişnuită, indispoziţie generală, mioză, hipotermie.
Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului. Acestea
includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse
direct prin intermediul sistemului naţional de raportare.
Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale
Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1
Bucureşti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: [email protected]
Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui
medicament.
4.9 Supradozaj
Simptomul tipic al supradozajului cu codeină este deprimarea extremă a funcţiei respiratorii.
Simptomele sunt identice în mare măsură cu cele ale intoxicaţiei cu morfină şi se caracterizează prin
somnolenţă extremă până la comă; ele se asociază în mare parte cu mioză, frecvent cu vărsături, cefalee,
retenţie urinară şi retenţie de fecale. Au fost raportate cianoză, hipoxie, piele rece, pierderea tonusului
muşchilor scheletici şi areflexie, uneori bradicardie şi scăderea tensiunii arteriale; ocazional au fost raportate
spasme ale vaselor de la nivel cerebral, în principal la copii.
La doze mai mari de 2 mg de codeină/kg sau în caz de apariţie a simptomelor clinice, funcţia respiratorie
trebuie monitorizată până la dispariţia semnelor. Se va pregăti efectuarea resuscitării cel puţin în primele
cinci ore după ingestie, chiar dacă lipsesc semnele.
Efectul codeinei de deprimare respiratorie manifestă poate fi inhibat cu un antagonist opioid, de exemplu
naloxonă (doza la adulţi: 0,4-2 mg i.v.; la nevoie, doza poate fi repetată la fiecare 2-3 minute). Durata
efectelor codeinei este mai mare decât cea a naloxonei.
Dacă administrarea unei doze de 10 mg de naloxonă nu duce la rezultatul dorit, este necesară reconsiderarea
diagnosticului de intoxicaţie cu opioide.
Dacă nu poate fi utilizată naloxona, sunt indicate măsuri simptomatice; în principal, punerea persoanei
afectate într-o pozitie laterală stabilă, respiraţie artificială şi tratamentul şocului.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: Antitusive , exclusiv combinaţii cu expectorante, alcaloizi de opiu şi derivaţi,
codul ATC: R05DA04
Codeina este un alcaloid de opiu cu proprietăţi antitusive (prin acţiune centrală), analgezice (de intensitate
medie) şi antidiareice.
Efectul se instalează la aproximativ 2 ore de la administrarea orală şi se menţine 4-6 ore.
Acţionează la nivelul receptorilor opioizi. Se comportă ca antagonist al tuturor receptorilor opioizi (µ,k,& ).
Codeina fiind un analgezic slab cu acţiune centrală îşi exercită efectul prin intermediul receptorilor opioizi μ,
cu toate că are afinitate scăzută pentru aceşti receptori, iar efectul analgezic este determinat de conversia la
morfină.
Codeina, în special în asociere cu alte analgezice, cum este paracetamolul, s-a arătat că este eficace în
durerea acută.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Administrată oral, codeina are o biodisponibilitate medie de 50% (este parţial metabolizată la primul baraj
hepatic ). Concentraţia plasmatică maximă este atinsă după aproximativ o oră de la administrare.
Concentraţia plasmatică terapeutică este în jurul a 95 ng/ml.
Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de cca 25 %.
Volumul aparent de distribuţie este de 2,6 l/kg.
Traversează bariera feto-placentară şi se excretă în lapte.
Este epurată predominant prin metabolizare hepatică şi se elimină prin urină mai ales sub formă de
glucuronoconjucaţi inactivi.
Timpul mediu de înjumătăţire plasmatică este de 2.9 ore.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Nu există date referitoare la potenţialul carcinogen al codeinei.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Lactoză monohidrat
Amidon de porumb
Gelatină
Talc
Stearat de magneziu
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25ºC, în ambalajul original.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 3 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. SINTOFARM S.A. ROMÂNIA
Str. Ziduri între Vii, nr. 22, sector 2, 023324
Bucureşti, ROMÂNIA
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
8515/2016/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Ianuarie 2016
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Iulie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .