Prospect Duloxetina Stada 30 mg capsule gastrorezistente
Producator: STADA M&D SRL
Clasa ATC: Psihoanaleptic. Alte antidepresive. Codul ATC: N06AX21.
AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 13013/2020/01-11 Anexa 2
13014/2020/01-12
Rezumatul caracteristicilor produsului
REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Duloxetina Stada 30 mg capsule gastrorezistente
Duloxetina Stada 60 mg capsule gastrorezistente
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare capsulă gastrorezistentă conţine duloxetină 30 mg (sub formă de clorhidrat).
Excipient(ți) cu efect cunoscut
Fiecare capsulă gastrorezistentă conține zahăr 66 mg.
Fiecare capsulă gastrorezistentă conține duloxetină 60 mg (sub formă de clorhidrat).
Excipient(ți) cu efect cunoscut
Fiecare capsulă gastrorezistentă conține zahăr 132 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Capsule gastrorezistente.
Capsulele de Duloxetina Stada 30 mg au corpul de culoare albă, cu capac albastru închis, umplute cu
pelete gastrorezistente, de culoare aproape albă, cu o lungime de 15,9 ±1 mm și o lățime de 5,82 ±1
mm.
Capsulele de Duloxetina Stada 60 mg au corpul de culoare verde, cu capac albastru închis, umplute cu
pelete gastrorezistente, de culoare aproape albă, cu o lungime de 19,4 ±1 mm și o lățime de 6,91 ±1
mm
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratamentul tulburării depresive majore.
Tratamentul durerii din neuropatia diabetică periferică
Tratamentul tulburării de anxietate generalizată.
Duloxetina Stada este indicat la adulţi
Pentru informaţii suplimentare vezi pct. 5.1
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Tulburarea depresivă majoră
Doza iniţială şi doza de întreţinere recomandată este 60 mg o dată pe zi, cu sau fără alimente. În
studiile clinice au fost evaluate din punctul de vedere al siguranţei doze mai mari de 60 mg o dată pe
zi, până la doza maximă de 120 mg pe zi. Cu toate acestea, nu există dovezi clinice care să sugereze că
pacienţii care nu răspund la doza iniţială recomandată pot beneficia de creşteri ale dozei.
Răspunsul terapeutic se constată de obicei după 2-4 săptămâni de tratament.
După consolidarea răspunsului antidepresiv, se recomandă continuarea tratamentului timp de câteva
luni, pentru a se evita recăderile. La pacienţii care au răspuns la tratamentul cu duloxetină şi care au un
istoric de episoade depresive majore repetate, poate fi luat în considerare un tratament de lungă durată
cu doze de 60 până la 120 mg pe zi.
Tulburarea de anxietate generalizată
Doza de iniţiere recomandată la majoritatea pacienţilor cu tulburare de anxietate generalizată este de
30 mg administrată o dată pe zi cu sau fără alimente. La pacienţii cu un răspuns insuficient doza
trebuie crescută la 60 mg, aceasta fiind doza uzuală de menţinere la majoritatea pacienţilor.
La pacienţii la care tulburarea de anxietate coexistă cu o tulburare depresivă majoră trebuie utilizată o
doză iniţială de 60 mg o dată pe zi (a se vedea de asemenea recomandările de dozare de mai sus).
În studii clinice, doze de până la 120 mg pe zi au demonstrat eficacitate şi au fost evaluate din punct
de vedere al siguranţei. În cazul pacienţilor cu răspuns insuficient la 60 mg, poate fi luată în
considerare o creştere a dozei până la 90 mg sau 120 mg. Creşterea dozei trebuie făcută în funcţie de
răspunsul clinic şi tolerabilitate.
După consolidarea răspunsului, se recomandă continuarea tratamentului timp de câteva luni pentru a
se evita recăderile.
Durerea din neuropatia diabetică periferică
Doza iniţială şi doza de întreţinere recomandată este 60 mg o dată pe zi, cu sau fără alimente. În
studiile clinice au fost evaluate din punctul de vedere al siguranţei doze mai mari de 60 mg o dată pe
zi, până la doza maximă de 120 mg pe zi, administrată în prize divizate egale. Concentraţia plasmatică
a duloxetinei manifestă variabilitate inter-individuală mare (vezi pct. 5.2). În consecinţă, unii pacienţi
care răspund insuficient la 60 mg pot să beneficieze de o doză mai mare.
Răspunsul la tratament trebuie evaluat după 2 luni. În cazul pacienţilor cu un răspuns la tratament
iniţial inadecvat, răspunsul suplimentar după acest interval de timp este puţin probabil.
Beneficiul terapeutic trebuie reevaluat regulat (cel puţin la fiecare trei luni) (vezi pct. 5.1).
Grupe speciale de pacienți
Vârstnici
Nu se recomandă nicio ajustare a dozajului la pacienţii vârstnici numai pe baza vârstei. Totuşi, ca în
cazul oricărui medicament, este necesară prudenţă atunci când se tratează vârstnici, în special în cazul
dozei de 120 mg duloxetină pe zi pentru tulburarea depresivă majoră sau tulburarea de anxietate
generalizată, pentru care datele sunt limitate (vezi pct. 4.4 şi 5.2).
Insuficienţă hepatică
Duloxetina nu trebuie utilizată la pacienţii cu boli hepatice care determină insuficienţă hepatică (vezi
pct. 4.3 şi 5.2).
Insuficienţă renală
Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (clearance al
creatininei 30 până la 80 ml/min). Duloxetina nu trebuie utilizată la pacienţi cu insuficienţă renală
severă (clearance al creatininei <30 ml/min, vezi pct. 4.3).
Copii şi adolescenţi
Duloxetina nu trebuie utilizată pentru tratamentul depresiei majore la copii şi adolescenţi cu vârsta sub
18 ani din cauza problemelor de siguranţă şi eficacitate (vezi pct. 4.4, 4.8, 5.1).
Nu au fost stabilite siguranța și eficacitatea duloxetinei pentru tratamentul de tulburare de anxietate
generalizată la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 7 și 17 ani. Datele disponibile sunt descrise
la pct. 4.8, 5.1 și 5.2.
Siguranţa şi eficacitatea duloxetinei pentru tratamentul durerii din neuropatia diabetică periferică sau
de tulburare de anxietate generalizată nu au fost studiate. Nu sunt disponibile date.
Întreruperea tratamentului
Trebuie evitată întreruperea bruscă. Atunci când se întrerupe tratamentul cu duloxetină, doza trebuie
redusă treptat pe o perioadă de cel puțin una până la două săptămâni, pentru a reduce riscul apariției
reacțiilor de întrerupere (vezi pct 4.4 și 4.8). Dacă simptomele intolerabile apar după o scădere a dozei
sau la întreruperea tratamentului, atunci reluarea dozei prescrisă anterior poate fi luată în considerare.
Ulterior, medicul poate continua să descrească doza, dar într-un ritm mai lent.
Mod de administrare
Pentru administrare orală.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
Este contraindicată utilizarea concomitentă a duloxetinei cu inhibitorii neselectivi, ireversibili, ai
monoaminooxidazei (IMAO) (vezi pct. 4.5).
Boli hepatice care determină insuficienţă hepatică (vezi pct. 5.2).
Duloxetina nu trebuie utilizată concomitent cu fluvoxamina, ciprofloxacina sau enoxacina (inhibitori
potenţi ai izoenzimei CYP1A2), dat fiind că această administrare concomitentă duce la concentraţii
plasmatice ridicate ale duloxetinei (vezi pct. 4.5).
Insuficienţă renală severă (clearance al creatininei <30 ml/min) (vezi pct. 4.4).
Iniţierea tratamentului cu duloxetină este contraindicată la pacienţii cu hipertensiune arterială
necontrolată deoarece există un risc potenţial de criză hipertensivă (vezi pct. 4.4 şi 4.8).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale de utilizare
Manie şi crize comiţiale
Duloxetina trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii cu antecedente de manie sau diagnostic de
tulburare bipolară, şi/sau crize comiţiale.
Midriaza
În asociere cu duloxetina, s-a raportat midriază; în consecinţă, este necesară prudenţă la prescrierea
duloxetinei la pacienţii cu tensiune intraoculară crescută sau la cei cu risc de glaucom acut cu unghi
închis.
Tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă
La unii pacienţi, duloxetina a fost asociată cu creşterea tensiunii arteriale şi hipertensiune arterială
semnificativă clinic. Aceasta poate fi determinată de efectul noradrenergic ale duloxetinei. Au fost
raportate cazuri de criză hipertensivă la duloxetină, în special la pacienţii cu hipertensiune arterială
pre-existentă. Ca urmare, la pacienţii cu hipertensiune arterială şi/sau alte boli cardiace cunoscute, se
recomandă monitorizarea tensiunii arteriale, în special în prima lună de tratament. Duloxetina trebuie
utilizată cu prudenţă la pacienţii ale căror afecţiuni pot fi agravate de creşterea frecvenţei cardiace sau
de creşterea tensiunii arteriale. De asemenea, este necesară prudenţă atunci când duloxetina este
utilizată împreună cu medicamente care îi pot afecta metabolizarea (vezi pct. 4.5). În cazul pacienţilor
care prezintă o creştere susţinută a tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu duloxetină trebuie
avută în vedere fie o scădere a dozei, fie întreruperea treptată a tratamentului (vezi pct. 4.8).
Tratamentul cu duloxetină nu va fi iniţiat la pacienţii cu hipertensiune arterială necontrolată (vezi pct.
4.3).
Insuficienţa renală
La pacienţii cu insuficienţă renală severă cărora li se efectuează hemodializă (clearance al creatininei
<30 ml/min) apar concentraţii plasmatice crescute ale duloxetinei. Pentru pacienţii cu insuficienţă
renală severă, vezi pct. 4.3. Pentru informaţii în legătură cu pacienţii cu disfuncţie renală uşoară sau
moderată, vezi pct. 4.2.
Sindrom serotoninergic/Sindrom neuroleptic malign
Ca în cazul altor medicamente serotoninergice, sindromul serotoninergic sau sindromul neuroleptic
malign (SNM), o afecţiune care pune viaţa în pericol, poate apărea în cursul tratamentului cu
duloxetină, în special în cazul utilizării concomitente a altor medicamente serotoninergice (inclusiv
ISRS, INRS antidepresive triciclice sau triptani), cu medicamente care afectează metabolizarea
serotoninei, cum sunt IMAO, sau cu antipsihotice sau alţi antagonişti ai dopaminei, care pot afecta
sistemele de neurotransmisie serotoninergică (vezi pct. 4.3 şi 4.5).
Simptomele sindromului serotoninergic pot include modificări ale stării mintale (de exemplu, agitaţie,
halucinaţii, comă), instabilitate vegetativă (de exemplu, tahicardie, tensiune arterială oscilantă,
hipertermie), aberaţii neuromusculare (de exemplu hiperreflexie, lipsă de coordonare) şi / sau
simptome gastro-intestinale (de exemplu greaţă, vărsături, diaree). Sindromul serotoninergic în forma
sa cea mai severă poate semăna cu SNM, care include hipertermie, rigiditate musculară, niveluri
ridicate ale creatinkinazei serice, instabilitate autonomă cu posibilă fluctuație rapidă a semnelor vitale
și modificări ale stării mentale.
Dacă tratamentul concomitent cu duloxetină şi alte medicamente serotoninergice/neuroleptice care pot
afecta sistemele de neurotransmisie serotoninergică şi/sau dopaminergic este justificat din punct de
vedere clinic, se recomandă urmărirea atentă a pacientului, în special în timpul iniţierii tratamentului şi
creşterii dozei.
Sunătoarea
În cursul utilizării concomitente a Duloxetina Stada cu preparate pe bază de plante care conţin
sunătoare (Hypericum perforatum), reacţiile adverse pot fi mai frecvente.
Suicid
Tulburarea depresivă majoră şi tulburarea de anxietate generalizată
Depresia se asociază cu risc crescut de idei suicidare, acte de autoagresiune şi suicid (evenimente
asociate suicidului). Acest risc persistă până la instalarea remisiunii semnificative. Dat fiind că
ameliorarea poate să nu aibă loc în primele săptămâni sau mai multe de tratament, pacienţii trebuie
monitorizaţi îndeaproape până la apariţia acestei ameliorări. Experienţa clinică generală arată că riscul
de suicid poate să crească în stadiile iniţiale ale recuperării.
Alte afecţiuni psihice pentru care se prescrie duloxetina pot fi de asemenea asociate cu un risc crescut
al evenimentelor asociate suicidului. Suplimentar, aceste afecţiuni pot coexista cu tulburarea depresivă
majoră. Atunci când sunt trataţi pacienţi cu alte afecţiuni psihice trebuie avute în vedere aceleaşi
precauţii ca în cazul pacienţilor cu tulburare depresivă majoră.
Se ştie că pacienţii cu un istoric de evenimente asociate suicidului sau cei care prezintă un grad
semnificativ de ideaţie suicidară înainte de începerea tratamentului prezintă un risc mai mare de
ideaţie sau comportament suicidar şi, ca urmare, trebuie monitorizaţi îndeaproape pe parcursul
tratamentului. O metaanaliză a datelor din studii clinice controlate placebo cu medicamente
antidepresive utilizate în afecţiuni psihice a arătat un risc crescut de comportament suicidar în cazul
pacienţilor sub 25 ani trataţi cu antidepresive faţă de placebo.
În cursul tratamentului cu duloxetină sau curând după întreruperea tratamentului, s-au raportat cazuri
de ideaţie suicidară şi comportament suicidar (vezi pct. 4.8).
Tratamentul medicamentos trebuie însoţit de supravegherea îndeaproape a pacienţilor, mai ales a celor
cu risc ridicat, în special în fazele iniţiale ale tratamentului şi după modificarea dozei. Pacienţii (şi
persoanele care îi îngrijesc) trebuie atenţionaţi în legătură cu necesitatea de a urmări orice alterare a
stării clinice, ideaţia/comportamentul suicidar şi orice modificări neobişnuite ale comportamentului şi
să solicite imediat ajutor medical dacă sunt prezente astfel de simptome.
Durerea din neuropatia diabetică periferică
Similar altor medicamente cu acţiune farmacologică similară (antidepresive), în cursul tratamentului
cu duloxetină sau curând după întreruperea tratamentului, s-au semnalat cazuri izolate de ideaţie şi
comportament suicidar. Cu privire la factorii de risc suicidar în depresie, vezi mai sus. Medicii trebuie
să încurajeze pacienţii să raporteze în orice moment orice gânduri sau sentimente supărătoare.
Utilizarea la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani
Duloxetina Stada nu trebuie utilizat în tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu vârsta sub 18 ani. La
copiii şi adolescenţii trataţi cu antidepresive, în comparaţie cu cei trataţi cu placebo, în studiile clinice
s-au observat mai frecvent comportamente suicidare (tentative de suicid şi gânduri suicidare) şi
ostilitate (predominant agresivitate, comportament opoziţional şi mânie). Dacă, pe baza necesităţii
clinice, se ia totuşi decizia de a iniţia tratamentul, pacientul trebuie monitorizat atent pentru a se
observa apariţia simptomelor suicidare (vezi pct. 5.1). Adiţional, lipsesc datele de siguranţă pe termen
lung la copii şi adolescenţi cu privire la creşterea, maturizarea şi dezvoltarea cognitivă şi
comportamentală (vezi pct. 4.8).
Hemoragii
S-au raportat tulburări hemoragice, cum sunt echimoze, purpură şi hemoragie gastro-intestinală în
timpul tratamentului cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) şi cu inhibitori ai recaptării
serotoninei/noradrenalinei (IRSN), inclusiv duloxetină. Duloxetina poate crește riscul hemoragiilor
postpartum (vezi pct. 4.6). Se recomandă prudenţă la pacienţii care utilizează anticoagulante şi/sau
medicamente cunoscute pentru faptul că afectează funcţia tromobocitelor (de exemplu AINS sau acid
acetilsalicilic) şi la pacienţii cu tendinţe hemoragipare cunoscute.
Hiponatremia
La administrarea duloxetinei a fost raportată hiponatremie, incluzând cazuri în care concentraţia de
sodiu plasmatic a scăzut sub 110 mmol/l. Hiponatremia poate fi cauzată de sindromul de secreţie
inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). Majoritatea cazurilor de hiponatremie au fost raportate
la vârstnici, în special când au fost asociate antecedente recente sau afecţiuni care au predispus la
dezechilibru volemic. Este necesară prudenţă la pacienţii cu risc crescut de hiponatremie, cum sunt
pacienţii vârstnici, cirotici sau deshidrataţi sau la pacienţii trataţi cu diuretice.
Întreruperea tratamentului
Atunci când tratamentul este întrerupt, simptomele de întrerupere sunt frecvente, în special dacă
întreruperea este bruscă (vezi pct. 4.8). În studiile clinice, evenimentele adverse constatate la
întreruperea bruscă a tratamentului au apărut la aproximativ 45% dintre pacienţii trataţi cu duloxetină
şi 23% dintre cei care trataţi cu placebo. Riscul apariţiei simptomelor de întrerupere constatat cu ISRS
şi IRSN depinde de câţiva factori, incluzând durata tratamentului, doza administrată şi viteza de
reducere a dozei. Reacţiile cel mai frecvent raportate sunt enumerate la pct. 4.8. În general, aceste
simptome sunt uşoare până la moderate; totuşi, la unii pacienţi acestea pot fi de intensitate severă.
Simptomele apar de obicei în primele câteva zile de la întreruperea tratamentului, dar s-au raportat
foarte rar astfel de simptome şi la pacienţi care au omis accidental o doză. În general, aceste simptome
sunt auto-limitate şi se remit de obicei în curs de 2 săptămâni, chiar dacă la unele persoane pot fi
prelungite (2-3 luni sau mai mult). În consecinţă, se recomandă ca doza de duloxetină să fie redusă
treptat în cazul întreruperii definitive a tratamentului, într-o perioadă de cel puţin 2 săptămâni, în
conformitate cu necesităţile pacientului (vezi pct. 4.2).
Vârstnici
Datele în ceea ce privește utilizarea a 120 mg duloxetină la pacienţii vârstnici cu tulburări depresive
majore sau tulburare de anxietate generalizată sunt limitate. În consecinţă, este necesară prudenţă
atunci când se tratează pacienţi vârstnici cu dozajul maxim (vezi pct. 4.2 şi 5.2).
Acatizia/neliniştea psihomotorie
Utilizarea duloxetinei s-a asociat cu apariţia acatiziei, caracterizată printr-o stare de nelinişte percepută
subiectiv ca neplăcută sau care produce suferinţă şi prin nevoia de mişcare însoţită adesea de
incapacitatea de a sta liniştit aşezat sau în picioare. Este cel mai probabil să apară în primele câteva
săptămâni de tratament. La pacienţii care dezvoltă aceste simptome, creşterea dozei poate dăuna.
Medicamente care conţin duloxetină
Duloxetina este utilizată sub diferite denumiri comerciale pentru câteva indicaţii (tratamentul durerii
din neuropatia diabetică, tulburării depresive majore, tulburării de anxietate generalizată şi
incontinenței urinare de efort). Utilizarea concomitentă a mai multor astfel de medicamente trebuie
evitată.
Hepatită/creşterea concentraţiei plasmatice a enzimelor hepatice
În timpul tratamentului cu duloxetină s-au raportat cazuri de afectare hepatică, incluzând creşterea
severă a concentraţiei plasmatice a enzimelor hepatice (>10 ori limita superioară a normalului),
hepatită şi icter (vezi pct. 4.8). Cele mai multe cazuri au apărut în primele luni de tratament. Leziunile
hepatice au fost predominant hepatocelulare. Duloxetina trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii
trataţi cu alte medicamente care determină afectare hepatică.
Disfuncție sexuală
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) / inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei
(IRSN) pot cauza simptome de disfuncție sexuală (vezi pct. 4.8). Au fost raportări privind disfuncția
sexuală de lungă durată, în care simptomele s-au menținut în pofida întreruperii administrării
ISRS/IRSN.
Zahăr
Capsulele gastrorezistente Duloxetina Stada conţin zahăr. Pacienţii cu probleme ereditare rare de
intoleranţă la fructoză, malabsorbţie de glucoză-galactoză sau insuficienţă de zaharază-izomaltază nu
trebuie să utilizeze acest medicament.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO): Din cauza riscului de sindrom serotoninergic, duloxetina nu
trebuie utilizată concomitent cu inhibitorii neselectivi ireversibili ai monoaminooxidazei (IMAO) sau
timp de cel puţin 14 zile după întreruperea tratamentului cu un IMAO. Pe baza timpului de
înjumătăţire plasmatică al duloxetinei, înainte de a începe tratamentul cu un IMAO, trebuie să treacă
cel puţin 5 zile de la întreruperea Duloxetina Stada (vezi pct. 4.3).
Utilizarea Duloxetina Stada concomitent cu IMAO selectivi, reversibili, ca moclobemida, nu este
recomandată (vezi pct. 4.4). Antibioticul linezolid este un IMAO neselectiv reversibil şi nu trebuie
administrat la pacienţii trataţi cu duloxetină (vezi pct. 4.4).
Inhibitori ai izoenzimei CYP1A2: Administrarea concomitentă de duloxetină şi un inhibitor puternic al
izoenzimei CYP1A2 poate avea ca rezultat concentraţii crescute de duloxetină deoarece izoenzima
CYP1A2 este implicată în metabolizarea duloxetinei. Fluvoxamina (100 mg o dată/zi), un inhibitor
puternic al izoenzimei CYP1A2, a scăzut clearence-ul plasmatic aparent al duloxetinei cu aproximativ
77% şi a crescut ASC de 6 ori. De aceea duloxetina nu trebuie administrat concomitent cu un
o-t
inhibitor puternic al izoenzimei CYP1A2 cum este fluvoxamina (vezi pct. 4.3).
Medicaţia SNC: Riscul utilizării duloxetinei concomitent cu alte medicamente active asupra SNC nu a
fost evaluat sistematic, cu excepţia cazurilor descrise la acest punct. În consecinţă, se recomandă
prudenţă atunci când duloxetina se administrează concomitent cu alte medicamente sau substanţe cu
acţiune centrală, incluzând alcoolul etilic şi medicamentele sedative (de exemplu, benzodiazepine,
morfinomimetice, antipsihotice, fenobarbital, antihistaminice sedative).
Medicamente serotoninergice: În cazuri rare, la pacienţii care au utilizat ISRS/IRSN concomitent cu
medicamente serotoninergice, s-a raportat sindrom serotoninergic. Se recomandă prudenţă dacă
duloxetina se utilizează concomitent cu medicamente serotoninergice cum sunt ISRS/IRSN,
antidepresive triciclice cum sunt clomipramina sau amitriptilina, IMAO cum sunt moclobemida sau
linezolid, sunătoarea (Hypericum perforatum), triptani, tramadolul, petidina şi triptofanul (vezi pct.
4.4).
Efectul duloxetinei asupra altor medicamente
Medicamente metabolizate de CYP1A2: Farmacocinetica teofilinei, un substrat al CYP1A2, nu a fost
afectată semnificativ de asocierea cu duloxetină (60 mg de două ori pe zi).
Medicamente metabolizate de izoenzima CYP2D6: Duloxetina este un inhibitor moderat al izoenzimei
CYP2D6. Atunci când duloxetina a fost administrată în doză de 60 mg de două ori pe zi împreună cu o
doză unică de desipramină, un substrat al izoenzimei CYP2D6, ASC pentru desipramină a crescut de 3
ori. Asocierea duloxetinei (40 mg de două ori pe zi) creşte cu 71% ASC la starea de echilibru a
tolterodinei (2 mg de două ori pe zi), dar nu afectează farmacocinetica metabolitului activ 5-hidroxil şi
nu se recomandă ajustarea dozei. Se recomandă prudenţă la administrarea duloxetinei concomitent cu
medicamente metabolizate predominant de izoenzima CYP2D6 (risperidonă, antidepresive triciclice
[ATC] ca de exemplu nortriptilină, amitriptilină şi imipramină) în special dacă acestea au index
terapeutic mic (cum sunt flecainida, propafenona şi metoprololul).
Anticoncepţionalele orale şi alte medicamente steroidiene: Rezultatele studiilor in vitro demonstrează
că duloxetina nu induce activitatea catalitică a izoenzimei CYP3A. Nu s-au efectuat studii specifice in
vivo ale interacţiunilor medicamentoase.
Anticoagulantele şi antiagregantele plachetare: Este necesară prudenţă atunci când duloxetina este
administrată concomitent cu anticoagulante orale sau antiagregante plachetare din cauza unui risc
potenţial crescut de sângerare care poate fi atribuit unei interacțiuni farmacodinamice. S-au raportat
creşteri ale valorilor INR atunci când duloxetina a fost administrată concomitent cu warfarină. Totuşi,
în cadrul unui studiu de farmacologie clinică, administrarea duloxetinei concomitent cu warfarina în
condiţiile atingerii stării de echilibru, la voluntari sănătoşi, nu a determinat modificări semnificative
ale valorilor INR faţă de valorile iniţiale sau modificări ale farmacocineticii R- sau S-warfarinei.
Efectele altor medicamente asupra duloxetinei
Antiacide şi antagonişti H2: Administrarea concomitentă a duloxetinei cu antiacide care conţin
aluminiu şi magneziu sau a duloxetinei cu famotidină nu a avut efect semnificativ asupra ratei sau
extinderii absorbţiei duloxetinei după administrarea unei doze orale de 40 mg.
Inductori ai izoenzimei CYP1A2: Analize farmacocinetice populaţionale au arătat că fumătorii au
concentraţii plasmatice cu aproape 50% mai mici în comparaţie cu nefumătorii.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Studiile la animale au evidenţiat toxicitate asupra funcţiei de reproducere la valori ale expunerii
sistemice (ASC) la duloxetină mai reduse decât expunerea clinică maximă (vezi pct. 5.3).
Două studii mari observaționale nu au indicat un risc general crescut al malformațiilor congenitale
majore (un studiu efectuat în SUA care a inclus 2500 paciente expuse la duloxetină în timpul primului
trimestru de sarcină și un al doilea studiu efectuat în UE care a inclus 1500 paciente expuse la
duloxetină în primul trimestru de sarcină). Rezultatele analizei privind apariția malformațiilor
congenitale specifice, cum ar fi malformațiile cardiace, au fost neconcludente.
În studiul efectuat în UE, expunerea maternă la duloxetină în timpul sarcinii avansate (oricând
începând cu săptămâna 20 de sarcină până la naștere) a fost asociată cu un risc crescut de naștere
prematură (mai puțin de 2 ori, corespunzând la aproximativ 6 nașteri premature adiționale la 100 de
femei tratate cu duloxetină în timpul sarcinii avansate). Majoritatea nașterilor au avut loc între
săptămânile 35 și 36 de sarcină. Asocierea nu a fost observată în studiul efectuat în SUA.
Date observaționale din SUA au furnizat dovezi privind un risc crescut (mai puțin de 2 ori) al
hemoragiei postpartum după expunerea la duloxetină cu o lună înaintea nașterii.
Date epidemiologice au sugerat că utilizarea ISRS în cursul sarcinii, în special în ultima parte a
acesteia, poate creşte riscul de apariţie a hipertensiunii arteriale pulmonare persistente la nou născut
(HAPPN). Cu toate că nu există studii care să fi investigat asocierea dintre HAPPN şi tratamentul cu
IRNS, acest risc potenţial nu poate fi exclus în cazul duloxetinei având în vedere mecanismul de
acţiune înrudit (inhibarea recaptării serotoninei).
Similar altor medicamente serotoninergice, la nou născut pot apărea simptome de întrerupere după
utilizarea duloxetinei de către mamă în apropierea naşterii. Simptomele de întrerupere observate la
duloxetină pot include hipotonie, tremor, agitaţie, dificultăţi de alimentare, detresă respiratorie şi
convulsii. În majoritatea cazurilor acestea s-au manifestat fie la naştere fie în primele zile după naştere.
Duloxetina trebuie utilizată în cursul sarcinii numai dacă beneficiul potenţial justifică riscul potenţial
pentru făt. Femeilor trebuie să li se recomande să anunţe medicul dacă rămân gravide sau dacă
intenţionează să rămână gravide în cursul tratamentului.
Alăptarea
Conform unui studiu efectuat la 6 paciente în perioada de lactaţie, care nu îşi alăptau copiii, duloxetina
se elimină foarte puţin în laptele uman. Doza zilnică estimată în mg/kg la sugar, este aproximativ
0,14% din doza maternă (vezi pct. 5.2). Dat fiind că siguranţa duloxetinei la sugari nu este cunoscută,
utilizarea duloxetinei în cursul alăptării nu este recomandată.
Fertilitatea
În studiile la animale, duloxetina nu a avut efect asupra fertilităţii masculine, şi efectele la femei au
fost evidente numai la doze care au provocat toxicitate maternă.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Nu au fost efectuate studii care să urmărească efectele asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a
folosi utilaje. Utilizarea duloxetinei se poate asocia cu sedare şi ameţeli. Pacienţii trebuie instruiţi ca în
cazul în care prezintă sedare sau ameţeli să evite activităţi potenţial periculoase ca de exemplu
conducerea vehiculelor și folosirea utilajelor.
4.8 Reacţii adverse
a. Sumarul profilului de siguranţă
Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate la pacienţii trataţi cu duloxetina au fost greaţă, cefalee,
xerostomie, somnolenţă şi ameţeli. Totuşi, majoritatea reacţiilor adverse frecvente a fost uşoară până
la moderată, au apărut de obicei precoce în cursul tratamentului şi cele mai multe au tins să se remită
chiar dacă tratamentul a continuat.
b. Tabel cu sumarul reacţiilor adverse
Tabelul 1 redă reacţiile adverse observate atât provenite din rapoarte spontane, cât şi cele din cursul
studiilor clinice placebo-controlate.
Tabelul 1: Reacţii adverse
Estimarea frecvenţei: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 şi <1>
(≥1/1000 şi <1>
nu poate fi estimată din datele disponibile).
În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a
gravităţii.
Foarte Frecvente Mai puţin Rare Foarte rare Cu
frecvente frecvente frecvenţă
necunoscută
Infecţii şi infestări
Laringită
Tulburări ale sistemului imunitar
Reacţie anafilactică
Tulburare de
hipersensibilitate
Tuburări endocrine
Hipotiroidie
Tulburări metabolice şi de nutriţie
Scădere a Hiperglicemie Deshidratare
apetitului (raportată în special Hiponatremie
alimentar la pacienţii SIADH6
diabetici)
Tulburări psihice
Insomnie Ideaţie suicidară5,7 Comportament
Agitaţie Tulburare a suicidar5,7
Scădere a somnului Manie
libidoului Bruxism Halucinaţii
Anxietate Dezorientare Agresivitate și
Tulburări ale Apatie furie4
orgasmului
Vise
neobişnuite
Tulburări ale sistemului nervos
Cefalee Ameţeli Mioclonie Sindrom serotoni-
Somnolenţă Letargie Acatizie7 nergic6
Tremor Nervozitate Convulsii1
Parestezii Tulburări ale Nelinişte
atenţiei psihomotorie6
Disgeuzie Simptome
Diskinezie extrapiramidale6
Sindromul
Foarte Frecvente Mai puţin Rare Foarte rare Cu
frecvente frecvente frecvenţă
necunoscută
picioarelor
neliniştite
Somn neodihnitor
Tulburări oculare
Vedere neclară Midriază Glaucom
Afectarea vederii
Tulburări acustice şi vestibulare
Tinitus1 Vertij
Otalgie
Tulburări cardiace
Palpitaţii Tahicardie Cardiomiopatie
Aritmie de stres
supraventriculară, (cardiomiopatia
în special fibrilaţie Takotsubo)
atrială 6
Tulburări vasculare
Creştere a Sincopă2 Criză hipertensivă3,6
tensiunii Hipertensiune
arteriale3 arterială3,7
Congestie Hipotensiune
facială ortostatică2
Răcire a
extremităţilor
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Căscat Constricţie Boala pulmonară
faringiană Epistaxis interstițială 10
Pneumonie
eosinofilică6
Tulburări gastro-intestinale
Greaţă Constipaţie Hemoragie gastro- Stomatită
Xerostomie Diaree intestinală7 Hematochezie
Durere Gastroenterită Halitoză
abdominală Eructaţii Colită
Vărsături Gastrită microscopică9
Dispepsie Disfagie
Flatulenţă
Tulburări hepatobiliare
Hepatită3 Insuficienţă
Creşterea hepatică6
concentraţiei Icter6
plasmatice a
enzimelor hepatice
(ALAT, ASAT,
fosfataza alcalină)
Leziuni hepatice
acute
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Hipersudoraţie Transpiraţii Sindrom Stevens- Vasculită
Erupţii cutanate nocturne Johnson6 cutanată
Urticarie Angioedem6
Foarte Frecvente Mai puţin Rare Foarte rare Cu
frecvente frecvente frecvenţă
necunoscută
Dermatită de
contact
Transpiraţii reci
Reacţii de
fotosensibilizare
Tendinţă crescută la
echimoze
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Durere Tensiune musculară T rismus
musculo- Fasciculaţii
scheletală musculare
Spasme
musculare
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Disurie Retenţie urinară Miros anormal al
Polakiurie Dificultate la urinii
urinare
Nicturie
Poliurie
Scăderea fluxului
urinar
Tulburări ale aparatului genital şi sânului
Disfuncție Hemoragii în sfera Simptome specifice
erectilă ginecologică menopauzei
Tulburări de Tulburări Galactoree
ejaculare menstruale Hiperprolactinemie
Ejaculare Disfuncție sexuală Hemoragii
întârziată Durere testiculară postpartum6
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Căderi8 Durere toracică7
Fatigabilitate Indispoziție
Senzaţie de frig
Sete
Frisoane
Stare generală de
rău
Senzaţie de cald
Tulburări de mers
Investigații diagnostice
Scădere în Creştere în greutate Creşterea
greutate Creşteri ale colesterolemiei
valorilor creatinin
fosfokinazei
Creşterea
concentraţiei
plasmatice a
potasiului
1Cazuri de convulsii şi cazuri de tinitus au fost de asemenea raportate şi după întreruperea
tratamentului.
2Cazurile de hipotensiune arterială ortostatică şi sincopă au fost raportate în special la iniţierea
tratamentului.
3Vezi pct. 4.4.
4Cazurile de agresivitate şi furie au fost raportate în special la începutul tratamentului sau după
întreruperea sa.
5Cazurile de ideaţie suicidară şi comportament suicidar au fost raportate în cursul tratamentului cu
duloxetină sau curând după întreruperea tratamentului (vezi pct. 4.4).
6Frecvenţa estimată a reacţiilor adverse raportate în urmărirea după punerea pe piaţă; nu au fost
observate în studiile clinice placebo controlate.
7 Fără diferenţă semnificativă statistic faţă de placebo.
8 Căderile au fost mai frecvente la vârstnici (≥65 de ani)
9 Frecvenţa estimată pe baza datelor din toate studiile clinice.
10 Frecvența estimată pe baza studiilor clinice controlate cu placebo
c. Descrierea reacţiilor adverse selectate
Întreruperea tratamentului cu duloxetină (în special dacă este bruscă) duce frecvent la simptome de
întrerupere. Reacţiile cel mai frecvent raportate sunt: ameţeli, tulburări senzoriale (inclusiv parestezii
sau senzaţii asemănătoare şocurile electrice, în special la nivelul capului), tulburări ale somnului
(inclusiv insomnie şi vise intense), fatigabilitate, somnolenţă, agitaţie sau anxietate, greaţă şi/sau
vărsături, tremor, cefalee, mialgie, iritabilitate, diaree, hiperhidroză şi vertij.
În general, în cazul ISRS şi IRSN, aceste reacţii adverse sunt uşoare până la moderate şi auto-limitate,
dar la unii pacienţii pot fi severe şi/sau prelungite. În consecinţă se recomandă ca, atunci când
tratamentul cu duloxetină nu mai este necesar, să se treacă la întreruperea treptată, prin descreşterea
graduală a dozelor (vezi pct. 4.2 şi 4.4).
În faza iniţială de 12 săptămâni a trei studii clinice cu duloxetină la pacienţi cu neuropatie diabetică
dureroasă, la grupul tratat cu duloxetină s-au observat creşteri mici, dar semnificative statistic, ale
glicemiei în condiţii de repaus alimentar. HbA1c a fost stabilă atât la pacienţii trataţi cu duloxetină cât
şi la cei trataţi cu placebo. În faza de prelungire a acestor studii, care a durat până la 52 săptămâni, a
existat o creştere a HbA1c atât în grupul cu duloxetină cât şi în cel cu asistenţă de rutină, dar creşterea
medie a fost cu 0,3% mai mare în grupul tratat cu duloxetină. A existat, de asemenea, o mică creştere a
glicemiei în condiţii de repaus alimentar şi a colesterolului total la pacienţii trataţi cu duloxetină, în
timp ce la grupul cu asistenţă de rutină analizele de laborator respective au evidenţiat o uşoară
reducere a valorilor.
Intervalul QT corectat pentru frecvenţa cardiacă la pacienţii trataţi cu duloxetină nu a diferit de cel
constatat la pacienţii trataţi cu placebo. Nu s-au observat diferenţe semnificative clinic ale
măsurătorilor QT, PR, QRS sau QTcB între pacienţii trataţi cu duloxetină şi cei cu placebo.
d. Copii și adolescenți
Un total de 509 pacienți copii cu vârsta cuprinsă între 7 și 17 ani, cu tulburare depresivă majoră și 241
copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 7 și 17 ani cu tulburare anxioasă generalizată au fost tratați
cu duloxetină în cadrul studiilor clinice. În general, profilul reacțiilor adverse a duloxetinei la copii şi
adolescenţi a fost similar cu cel observat la adulţi.
Un total de 467 copii și adolescenți iniţial randomizaţi la duloxetină în studiile clinice, a cunoscut o
scădere medie în greutate de 0,1 kg în 10 săptămâni comparativ cu o scădere în greutate de 0,9 kg la
353 pacienți tratați cu placebo. Ulterior, pe o perioadă de prelungire de patru până la șase luni, aceşti
pacienţi în medie au tins spre recuperare la percentila de greutatea iniţială pe baza datelor referitoare la
populaţia de vârstă şi de sex potrivite.
În studiile de până la 9 luni, cu administrare de duloxetină la copii și adolescenți, a fost observată o
scădere globală medie de 1%, în percentila înălțimii (scădere de 2% la copii (7-11 ani) și creșterea de
0,3% la adolescenți (12-17 ani)), (vezi pct. 4.4).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la
Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România
Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1
Bucureşti 011478- RO
e-mail: [email protected]
Website: www.anm.ro
4.9 Supradozaj
S-au raportat cazuri de supradozaj cu duloxetină, singură sau administrată concomitent cu alte
medicamente, în doze de 5400 mg. Unele cazuri letale au fost raportate, în primul rând în supradozajul
cu asocieri medicamentoase, dar şi cu duloxetină singură, în doză de aproximativ 1000 mg. Semnele şi
simptomele supradozajului (duloxetină singură sau administrată concomitent cu alte medicamente) au
inclus somnolenţă, comă, sindrom serotoninergic, crize comiţiale, vărsături şi tahicardie.
Nu se cunoaşte un antidot specific al duloxetinei, dar dacă apare sindrom serotoninergic, se poate lua
în considerare tratament specific (cum este tratamentul cu ciproheptadină şi/sau control al
temperaturii). Trebuie asigurată cale respiratorie liberă. Se recomandă monitorizarea cardiacă şi a
semnelor vitale, împreună cu măsuri simptomatice şi suportive corespunzătoare. Spălătura gastrică
poate fi indicată dacă se practică la puţin timp după ingestie sau la pacienţii simptomatici. Cărbunele
activat poate fi util pentru a limita absorbţia. Duloxetina are volum de distribuţie mare, fiind puţin
probabil ca diureza forţată, hemoperfuzia şi exsanguinotransfuzia să fie benefice.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: Psihoanaleptic. Alte antidepresive. Codul ATC: N06AX21.
Mecanism de acţiune
Duloxetina este un inhibitor comun al recaptării serotoninei (5-HT) şi noradrenalinei (NA). Inhibă slab
recaptarea dopaminei, fără afinitate semnificativă faţă de receptorii histaminergici, dopaminergici,
colinergici şi adrenergici. La animale, duloxetina creşte, în funcţie de doză, valorile concentraţiei
extracelulare ale serotoninei şi noradrenalinei în diferite arii cerebrale.
Efecte farmacodinamice
În câteva modele preclinice ale durerii neuropate şi inflamatorii, duloxetina normalizează pragurile
algice şi atenuează comportamentul algic într-un model experimental de durere persistentă. Se
consideră că acţiunea de inhibare a durerii a duloxetinei este rezultatul potenţării căilor descendente de
inhibare a durerii din sistemul nervos central.
Eficacitate clinică şi date de siguranţă
Tulburarea depresivă majoră:
Duloxetina a fost studiată într-un program clinic care a implicat 3158 pacienţi (1285 pacienţi-ani de
expunere), care au îndeplinit criteriile DSM-IV de depresie majoră. Eficacitatea duloxetinei în doza
recomandată de 60 mg o dată pe zi a fost demonstrată în trei din trei studii pe termen scurt,
randomizate, dublu-orb, controlate placebo, cu doză fixă la pacienţi adulţi trataţi în ambulator cu
tulburare depresivă majoră. Global, eficacitatea duloxetinei a fost demonstrată la doze zilnice între 60
şi 120 mg într-un total de cinci din şapte studii pe termen scurt, randomizate, dublu-orb, controlate
placebo, cu doză fixă, la adulţii trataţi în ambulator, cu tulburare depresivă majoră.
Duloxetina a demonstrat superioritate statistică faţă de placebo măsurată prin ameliorarea scorului
total (incluzând atât simptomele emoţionale cât şi somatice ale depresiei) la Scala Hamilton pentru
depresie în 17 puncte (HAM-D). Ratele de răspuns şi de remisiune au fost şi ele semnificativ statistic
mai mari cu duloxetină în comparaţie cu placebo. Numai o mică proporţie a pacienţilor incluşi în
studiile clinice pivot au avut depresie severă (scor iniţial HAM-D>25).
Într-un studiu pentru prevenirea recăderilor, pacienţii care au răspuns la tratamentul pe termen scurt,
deschis, de 12 săptămâni cu duloxetină 60 mg o dată pe zi au fost randomizaţi către duloxetină 60 mg
o dată pe zi sau către placebo pentru încă 6 luni. Duloxetina 60 mg o dată pe zi a manifestat
superioritate semnificativă statistic în comparaţie cu placebo (p=0,004) în ceea ce priveşte obiectivul
primar, prevenirea recăderii depresive, evaluat prin timpul până la recădere. Incidenţa recăderilor în
cursul perioadei de 6 luni de urmărire dublu-orb a fost de 17% şi 29% pentru duloxetină şi, respectiv,
placebo.
De-a lungul perioadei de tratament dublu orb, controlat placebo, de 52 de săptămâni, pacienţii cu
tulburare depresivă majoră (TDM) recurentă care au fost trataţi cu duloxetină au înregistrat un timp
semnificativ mai lung (p<0,001) până la apariţia unui nou episod depresiv faţă de pacienţii
randomizaţi cu placebo. Toţi pacienţii au răspuns anterior la duloxetină în decursul fazei deschise (28
până la 34 de săptămâni) de tratament cu duloxetină în doze de 60 mg până la 120 mg pe zi. De-a
lungul celor 52 de săptămâni de tratament dublu orb, controlat placebo, 14,4% dintre pacienţii trataţi
cu duloxetină şi 33,1% dintre pacienţii cărora li s-a administrat placebo au înregistrat reapariţia
simptomelor depresive (p<0,001).
Efectul duloxetinei 60 mg o dată pe zi la pacienţii depresivi vârstnici (≥65 ani) a fost examinat specific
într-un studiu care a constatat o diferenţă semnificativă statistic a reducerii scorului la HAMD17 la
pacienţii trataţi cu duloxetină în comparaţie cu placebo. Tolerabilitatea duloxetinei 60 mg o dată pe zi
la pacienţii vârstnici a fost comparabilă cu cea constatată la adulţii mai tineri. Cu toate acestea, datele
cu privire la pacienţii vârstnici expuşi la doza maximă (120 mg pe zi) sunt limitate şi, în consecinţă, se
recomandă prudenţă în tratamentul acestei grupe de pacienţi.
Tulburarea de anxietate generalizată:
Duloxetina a demonstrat superioritate semnificativă statistic faţă de placebo în cinci din cinci studii
clinice, incluzând patru studii randomizate, de tip dublu-orb, controlate placebo de evaluare în faza
acută şi un studiu de prevenire a recăderilor la pacienţi adulţi cu tulburare de anxietate generalizată.
Duloxetina a demonstrat superioritate semnificativă statistic faţă de placebo aşa cum s-a măsurat prin
ameliorarea scorului total pe scala de anxietate Hamilton (HAM-A) precum şi pe scala de dizabilitate
Sheehan (SDS) de evaluare a scorului global al afectării. Răspunsul şi ratele de remisiune au fost de
asemenea mai mari cu Duloxetina faţă de placebo. Din punctul de vedere al ameliorărilor scorului total
pe scala HAM-A, Duloxetina a demonstrat rate de eficacitate comparabile cu venlafaxina.
Într-un studiu de prevenire a recăderilor, pacienţii în faza acută care au răspuns la tratamentul deschis,
de 6 luni cu Duloxetina, au fost randomizaţi pentru încă 6 luni fie pe tratament cu Duloxetina fie cu
placebo. Duloxetina 60 mg până la 120 mg o dată pe zi a demonstrat superioritate semnificativă
statistic faţă de placebo (p<0,001) asupra prevenirii recăderilor, măsurată ca timpul până la recădere.
Incidenţa recăderilor în timpul perioadei de urmărire de 6 luni din faza dublu-orb a fost de 14% pentru
Duloxetina şi de 42% pentru placebo.
Eficacitatea Duloxetina 30-120 mg (administrare flexibilă), o dată pe zi la pacienții vârstnici (> 65 ani)
cu tulburare de anxietate generalizată a fost evaluată într-un studiu care a demonstrat o îmbunătățire
semnificativă statistic în HAM – un scor total de pacienți tratați cu duloxetină în comparație cu
pacienții tratați cu placebo. Eficacitatea și siguranța Duloxetina 30-120 mg o dată pe zi la pacienții
vârstnici cu tulburare de anxietate generalizată au fost similare cu cele observate în studiile cu pacienți
adulți mai tineri. Cu toate acestea, datele cu privire la pacienții vârstnici expuși la doza maximă (120
mg pe zi) sunt limitate și, prin urmare, se recomandă prudență atunci când se utilizează această doză la
vârstnici.
Durerea din neuropatia diabetică periferică:
Eficacitatea Duloxetina în tratamentul durerii din neuropatia diabetică a fost stabilită în două studii
randomizate, cu durata de 12 săptămâni, dublu-orb, controlate placebo, cu doză fixă, la adulţi (22-88
ani) ce prezentau durere neuropată diabetică de cel puţin 6 luni. Pacienţii care îndeplineau criteriile de
diagnostic de tulburare depresivă majoră au fost excluşi din aceste studii. Obiectivul primar a fost
media săptămânală a durerii medii pe 24 ore, înregistrată de către pacienţi în jurnal zilnic, pe o scală
Likert de 11 puncte.
În ambele studii, Duloxetina 60 mg o dată pe zi şi 60 mg de două ori pe zi a redus semnificativ durerea
în comparaţie cu placebo. La unii pacienţi, efectul a devenit vizibil în prima săptămână de tratament.
Diferenţa ameliorării medii dintre cele două braţe terapeutice active nu a fost semnificativă. La
aproximativ 65% dintre pacienţii trataţi cu duloxetină versus 40% dintre cei trataţi cu placebo, s-a
consemnat reducerea cu cel puţin 30% a raportărilor referitoare la durere. Cifrele corespunzătoare
pentru reducerea cu cel puţin 50% a durerii au fost 50% şi, respectiv, 26%. Ratele răspunsului clinic
(ameliorarea durerii cu 50% sau mai mult) au fost analizate în funcţie de apariţia somnolenţei în cursul
tratamentului. La pacienţii care nu au prezentat somnolenţă, răspunsul clinic s-a manifestat la 47%
dintre cei care au utilizat duloxetină şi la 27% dintre cei trataţi cu placebo. La pacienţii care au
prezentat somnolenţă, ratele răspunsului clinic au fost 60% cu duloxetină şi 30% cu placebo. Este
puţin probabil ca pacienţii care nu au manifestat reducerea cu 30% a durerii în decurs de 60 zile de
tratament să atingă această valoare prin tratament mai îndelungat.
Într-un studiu deschis, de lungă durată, necontrolat, reducerea durerii la pacienţii care au răspuns la
tratamentul acut de 8 săptămâni cu Duloxetina 60 mg o dată pe zi a fost menţinută pentru o perioadă
de timp suplimentară de 6 luni, conform măsurătorii parametrului durere medie pe 24 ore pe scala
Brief Pain Inventory (BPI).
Copii şi adolescenţi
Duloxetina nu a fost studiată la pacienţi cu vârsta sub 7 ani.
Două studii clinice randomizate, dublu-orb, paralele, au fost efectuate la 800 de pacienţi copii şi
adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 7 și 17 ani, cu tulburare depresivă majoră (vezi pct. 4.2). Aceste
două studii au inclus o fază acută, controlată, de 10 săptămâni, cu administrare de placebo şi substanţă
activă (fluoxetină), urmată de o perioadă de extensie de şase luni cu administrare controlată de
tratament activ. Nici duloxetina (30-120 mg), nici braţul activ de control (20-40 mg fluoxetina), nu s-
au separat statistic de placebo, la trecerea de la valoarea iniţială la obiectivul final pe baza scorului
total conform Children´s Depression Rating Scale-revizuita (CDR-R). Întreruperea tratamentului din
cauza evenimentelor adverse a fost mai mare la pacienţii trataţi cu duloxetină în comparaţie cu cei
tratați cu fluoxetină, în principal din cauza senzaţiilor de greaţă. În timpul perioadei de 10 săptămâni
de tratament acut, au fost raportate comportament suicidar (duloxetină 0/333 [0%], fluoxetină 2/225
[0,9%], placebo 1/220 [0,5%]). De-a lungul perioadei de 36 de săptămâni de desfăşurare a studiului, 6
din 333 de pacienţi iniţial randomizaţi la duloxetină şi 3 din 225 de pacienţi iniţial randomizaţi la
fluoxetină au experimentat comportament suicidar (incidenţă ajustată în funcţie de expunere de 0,039
de evenimente pe an pe pacient pentru duloxetină şi 0,026 pentru fluoxetină). În plus, un pacient care a
trecut de la placebo la duloxetină a avut un comportament suicidar în timpul administrării duloxetinei.
Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo a fost efectuat la 272 de pacienți cu vârsta
cuprinsă între 7-17 ani cu tulburare de anxietate generalizată. Studiul a inclus 10 săptămâni de fază
acută controlată cu placebo, urmată de o perioadă de extensie de 18 săptămâni. În acest studiu a fost
utilizată o schemă de tratament flexibilă, pentru a permite o creștere lentă a dozei de la 30 mg o dată
pe zi la doze mai mari (maxim 120 mg o dată pe zi). Tratamentul cu duloxetină a arătat o mai mare
ameliorare, semnificativă statistic, a simptomelor GAD, măsurată prin scor de severitate PARS pentru
GAD (diferența medie între duloxetină și placebo de 2,7 puncte [IÎ 95% 1.3 – 4.0]), după 10 săptămâni
de tratament. Menținerea efectului nu a fost evaluată. În timpul fazei acute de 10 săptămâni de
tratament nu a fost nicio diferenţă, semnificativă statistic, între grupul cu administrare de duloxetină și
grupul placebo cu privire la rata de întrerupere a tratamentului din cauza recţiilor adverse. Doi pacienți
care au trecut de la placebo la administrare de duloxetina după faza acută au prezentat comportament
suicidar în timp ce luau duloxetină în timpul fazei de extensie. Nu a fost stabilită o concluzie asupra
raportului beneficiu / risc global în această grupă de vârstă (vezi de asemenea pct. 4.2 și 4.8).
Un singur studiu a fost efectuat la copii și adolescenți cu sindrom de fibromialgie primară juvenilă
(JPFS), în care grupul tratat cu duloxetină nu a fost separat statistic de grupul placebo în ceea ce
priveşte obiectivul primar de eficacitate. Prin urmare, nu există dovezi de eficacitate la această
populație de pacienți copii și adolescenți. Studiul randomizat, dublu-orb, controlat placebo, paralel, cu
duloxetină, a fost efectuat la 184 de adolescenți cu vârsta cuprinsă între 13 și 18 ani (vârsta medie de
15,53 ani) cu JPFS. Studiul a inclus o perioadă de 13 săptămâni dublu-orb în care pacienții au fost
randomizați la duloxetină 30 mg / 60 mg sau placebo zilnic. Duloxetina nu a demonstrat eficacitate în
reducerea durerii măsurată prin măsura obiectivului primar al scorului mediu al durerii pe Inventarul
Scurt al Durerii la endpoint (BPI): scăderea scorului durerii evaluat inițial pe scala BPI, calculată prin
metoda celor mai mici pătrate (LS), la 13 săptămâni, a fost de –0,97 în grupul placebo, comparativ cu –
1,62 în grupul cu 30/60 mg duloxetină (p = 0,052). Rezultatele de siguranță din acest studiu au fost în
concordanță cu profilul de siguranță cunoscut al duloxetinei.
Agenţia Europeană a Medicamentului a renunţat la impunerea obligativităţii de a prezenta rezultatele
studiilor cu medicamentul de referinţă care conţine duloxetină la toate subseturile populaţiei de copii şi
adolescenţi în tratamentul episodului depresiv major, durerea neuropată diabetică şi tulburarea de
anxietate generalizată. Vezi pct. 4.2 pentru informaţii despre utilizarea duloxetinei la copii şi
adolescenţi.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Duloxetina se administrează ca enantiomer unic. Duloxetina este metabolizată extensiv de enzimele
oxidative (CYP1A2 şi CYP2D6 polimorf), urmată de conjugare. Farmacocinetica duloxetinei
manifestă variabilitate interindividuală mare (în general 50-60%), determinată în parte de sex, vârstă,
fumat şi statusului de metabolizator al izoenzimei CYP2D6.
Absorbţie
Duloxetina se absoarbe bine după administrarea orală, cu C care apare la 6 ore după administrare.
max
Biodisponibilitatea orală absolută a duloxetinei este cuprinsă între 32% până la 80% (medie de 50%).
Alimentele prelungesc de la 6 la 10 ore timpul necesar pentru atingerea concentraţiei maxime şi
secundar reduc gradul absorbţiei (cu aproximativ 11%). Aceste modificări nu au nici o semnificaţie
clinică.
Distribuţie
Duloxetina se leagă de proteinele plasmatice umane în proporţie de aproximativ 96%. Duloxetina se
leagă atât de albumine, cât şi de glicoproteina acidă alfa-l. Legarea de proteine nu este afectată de
insuficienţa renală sau hepatică.
Metabolizare
Duloxetina este metabolizată extensiv iar metaboliţii se excretă în principal prin urină. Formarea celor
doi metaboliţi principali, glucuronoconjugatul 4-hidroxi-duloxetinei şi conjugatul sulfat al 5-hidroxi 6-
metoxi-duloxetinei, este catalizată de izoenzimele citocromului P450-2D6 şi 1A2. Pe baza studiilor in
vitro, metaboliţii circulanţi ai duloxetinei sunt consideraţi inactivi farmacologic. Farmacocinetica
duloxetinei la pacienţii care sunt metabolizatori deficitari prin izoenzima CYP2D6 nu a fost
investigată specific. Date limitate sugerează că la aceşti pacienţi valorile concentraţiei plasmatice ale
duloxetinei sunt mai mari.
Eliminare
Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare al duloxetinei este cuprins între 8 până la 17 ore (în
medie 12 ore). După o administrare intravenoasă, clearance-ul plasmatic al duloxetinei este cuprins
între 22 l/oră până la 46 l/oră (în medie 36 l/oră). După o administrare orală, clearance-ul plasmatic
aparent al duloxetinei este cuprins între 33 până la 261 l/oră (în medie 101 l/oră).
Grupe speciale de pacienţi
Sex: Au fost identificate diferenţe farmacocinetice între sexe (clearance-ul plasmatic aparent este cu
aproximativ 50% mai mic la femei). Pe baza suprapunerii limitelor clearance-ului, diferenţele
farmacocinetice legate de sex nu justifică recomandarea de a utiliza o doză mai mică la pacienţii de
sex feminin.
Vârstă: Au fost identificate diferenţe farmacocinetice între femeile mai tinere şi cele mai vârstnice
(≥65 ani) (ASC creşte cu aproximativ 25% şi timpul de înjumătăţire este cu aproximativ 25% mai lung
la vârstnice), dar magnitudinea acestor modificări nu este suficientă pentru a justifica modificări ale
dozei. Ca recomandare generală, este necesară prudenţă în tratamentul vârstnicilor (vezi pct. 4.2 şi
4.4).
Insuficienţa renală: Pacienţii cu nefropatii în stadiu final (NSF), dializaţi, au valori ale C şi ASC ale
max
duloxetinei de 2 ori mai mari în comparaţie cu subiecţii sănătoşi. Datele de farmacocinetică ale
duloxetinei se limitează la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată.
Insuficienţa hepatică: Hepatopatiile moderate (Clasa B Child Pugh) au afectat farmacocinetica
duloxetinei. În comparaţie cu subiecţii sănătoşi, clearance-ul plasmatic aparent al duloxetinei a fost cu
79% mai mic, timpul aparent de înjumătăţire plasmatică prin eliminare a fost de 2,3 ori mai mare iar
ASC a fost de 3,7 ori mai mare la pacienţii cu hepatopatie moderată. Farmacocinetica duloxetinei şi a
metaboliţilor ei nu a fost studiată la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau severă.
Femei care alăptează: distribuţia duloxetinei a fost studiată la 6 femei care alăptau, la cel puţin 12
săptămâni postpartum. Duloxetina se elimină în laptele matern iar concentraţia la starea de echilibru în
laptele matern este în jur de o pătrime din cea plasmatică. La administrarea a 40 mg de două ori pe zi,
cantitatea de duloxetină în laptele matern este de aproximativ 7 µg/zi. Lactaţia nu a influenţat
farmacocinetica duloxetinei.
Copii şi adolescenţi: Farmacocinetica duloxetinei la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 7 și 17
ani, cu tulburare depresivă majoră în urma administrării orale de 20 până la 120 mg o dată pe zi, a fost
caracterizată prin analiza modelului populaţional pe baza datelor din 3 studii. Modelul-concentrațiilor
plasmatice previzibile ale duloxetinei la starea de echilibru la pacienţii copii și adolescenţi a fost în
mare parte în domeniul de concentrații observate la pacienții adulți.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Într-o baterie standard de teste duloxetina nu a fost genotoxică şi nu a fost carcinogenă la şobolani.
În studiul de carcinogenitate la şobolan s-au constatat celule multinucleate în ficat, în absenţa altor
modificări histopatologice. Mecanismul de fond şi relevanţa clinică sunt necunoscute. Femelele de
şoarece cărora li s-a admisitrat duloxetină timp de 2 ani au avut incidenţă crescută a adenoamelor şi
carcinoamelor hepatocelulare numai la doză mare (144 mg/kg/zi), dar s-a considerat că acestea sunt
secundare inducţiei enzimelor microzomale hepatice. Relevanţa la om a acestor date de la şoareci este
necunoscută. Femelele de şobolan cărora li s-a administrat duloxetină (45 mg/kg/zi) înaintea şi în
cursul împerecherii şi a perioadei iniţiale a sarcinii au prezentat reduceri ale consumului de alimente şi
greutăţii materne, tulburări ale ciclului menstrual, indici reduşi ai naşterilor de pui vii şi ai
supravieţuirii urmaşilor şi întârzierea creşterii urmaşilor, la valori de expunere sistemică estimate a fi
cel mult expunerea clinică maximă (ASC). Într-un studiu de embriotoxicitate la iepure, s-a observat o
incidenţă mai mare a malformaţiilor cardiovasculare şi ale scheletului la valori de expunere sistemică
sub expunerea clinică maximă (ASC). Nu s-au observat malformaţii într-un alt studiu, care a testat o
doză mai mare a unei sări diferite a duloxetinei. În studiile toxicităţii prenatale/postnatale la şobolan,
duloxetina a indus efecte adverse comportamentale la urmaşi la expuneri sub expunerea clinică
maximă (ASC).
Studiile efectuate la şobolanii tineri dezvăluie efecte tranzitorii asupra comportamentului, precum şi a
scăderii semnificative a greutăţii corporale şi a consumului de produse alimentare; inducerea
enzimelor hepatice, și vacuolizarea hepatocelulară la 45 mg/kg/zi. Profilul de toxicitate generală al
duloxetinei la şobolanii tineri a fost similar cu cel de la şobolanii adulţi. Valoarea fără efecte adverse a
fost determinat a fi de 20 mg/kg/zi.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Conținutul capsulei:
Hipromeloză
Acetat succinat de hipromeloză
Zahăr
Sfere de zahăr (zahăr, amidon de porumb)
Talc
Dioxid de titan (E 171)
Hidroxipropilceluloză
Învelișul capsulei:
Gelatina
Dioxid de titan (E 171)
Indigotina (E 132)
Oxid galben de fer (doar pentru capsulele de 60 mg) (E 172)
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Acest medicament nu necesită condiții speciale de păstrare. A se păstra în ambalajul original pentru a
fi protejat de umiditate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Blistere din PVC-PCTFE-PVC/Al.
Duloxetina Stada 30: ambalaje de 7, 10, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 112, 140 capsule.
Duloxetina Stada 60 mg: ambalaje de 7, 10, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 112, 140 capsule
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
STADA M&D SRL
Strada Sfântul Elefterie, nr. 18, Parte A, Etaj 1, Sector 5, București
România
8. NUMERELE AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
13013/2020/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10-11
13014/2020/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10-11-12
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări: Octombrie 2015
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Februarie 2020
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Ianuarie 2025