Prospect Ampril 1,25 mg comprimate
Producator: Krka d.d. Novo mesto,
Clasa ATC: inhibitori ai ECA, codul ATC: C09AA05.
AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 12116/2019/01-02-03-04 Anexa 2
12117/2019/01-02-03-04
12118/2019/01-02-03-04
12119/2019/01-02-03-04
Rezumatul caracteristicilor produsului
REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Ampril 1,25 mg comprimate
Ampril 2,5 mg comprimate
Ampril 5 mg comprimate
Ampril 10 mg comprimate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Ampril 1,25 mg comprimate
Fiecare comprimat conţine 1,25 mg ramipril.
Ampril 2,5 mg comprimate
Fiecare comprimat conţine 2,5 mg ramipril.
Ampril 5 mg comprimate
Fiecare comprimat conţine 5 mg ramipril.
Ampril 10 mg comprimate
Fiecare comprimat conţine 10 mg ramipril.
Excipient cu efect cunoscut:
Comprimate a Comprimate a Comprimate a Comprimate a
1,25 mg 2,5 mg 5 mg 10 mg
lactoză 75,53 mg 150,87 mg 91,65 mg 183,55 mg
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimate
AMPRIL 1,25 mg comprimate: comprimate ovale, de culoare albă până la aproape albă, cu feţe plane;
dimensiunile comprimatului: aproximativ 8 mm x 4 mm.
AMPRIL 2,5 mg comprimate: comprimate ovale, de culoare galbenă, cu feţe plane; dimensiunile
comprimatului: aproximativ 10 mm x 5 mm.
AMPRIL 5 mg comprimate: comprimate ovale, de culoare roz, cu feţe plane; dimensiunile
comprimatului: aproximativ 8,8 mm x 4,4 mm.
AMPRIL 10 mg comprimate: comprimate ovale, de culoare albă până la aproape albă, cu feţe plane
plane; dimensiunile comprimatului: aproximativ 11 mm x 5,5 mm.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
- Tratamentul hipertensiunii arteriale
- Prevenţie cardiovasculară: scăderea mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare la pacienţi cu:
− boală cardiovasculară aterotrombotică manifestă (antecedente de boală coronariană sau
accident vascular cerebral sau boală vasculară periferică) sau
− diabet zaharat însoţit de cel puţin un factor de risc cardiovascular (vezi pct. 5.1).
- Tratamentul afecţiunii renale:
− Nefropatie glomerulară diabetică în stadiu incipient, definită prin prezenţa
microalbuminuriei,
− Nefropatie glomerulară diabetică manifestă, definită prin prezenţa macroproteinuriei la
pacienţi cu cel puţin un factor de risc cardiovascular (vezi pct. 5.1),
− Nefropatie glomerulară non-diabetică manifestă, definită prin prezenţa macroproteinuriei
≥ 3 g pe zi (vezi pct. 5.1).
- Tratamentul insuficienţei cardiace simptomatice.
- Prevenţie secundară după infarct miocardic acut: scăderea mortalităţii în faza acută a infarctului
miocardic la pacienţii cu semne clinice de insuficienţă cardiacă debutată la > 48 ore după un
infarct miocardic acut.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Adulţi
Pacienţi trataţi cu un diuretic
Poate să apară hipotensiune arterială după iniţierea tratamentului cu Ampril; aceasta este mult mai
probabilă la pacienţii care sunt trataţi concomitent cu diuretice. De aceea, se recomandă precauţie
atunci când aceşti pacienţi au depleţie de sare şi/sau hipovolemie.
Dacă este posibil, diureticul trebuie întrerupt cu 2 până la 3 zile înainte de iniţierea tratamentului cu
Ampril (vezi pct. 4.4).
La pacienţii hipertensivi la care tratamentul cu diuretic nu este întrerupt, tratamentul cu Ampril trebuie
început cu o doză de 1,25 mg. Trebuie monitorizate funcţia renală şi concentraţia plasmatică a
potasiului. Posologia ulterioară a Ampril trebuie ajustată în funcţie de valoarea ţintă a tensiunii
arteriale.
Hipertensiune arterială
Doza trebuie individualizată în funcţie de profilul pacientului (vezi pct. 4.4) şi de controlul tensiunii
arteriale.
Ampril poate fi utilizat în monoterapie sau în asociere cu alte clase de medicamente antihipertensive
(vezi pct. 4.3, 4.4, 4.5 şi 5.1).
Doza de început
Tratamentul cu Ampril trebuie început gradat, cu o doză iniţială recomandată de 2,5 mg pe zi.
Pacienţii cu activitate crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron pot avea o scădere excesivă
a tensiunii arteriale după prima doză. O doză de început de 1,25 mg este recomandată la astfel de
pacienţi şi iniţierea tratamentului trebuie făcută sub supraveghere medicală (vezi pct. 4.4).
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
Doza poate fi dublată la interval de două până la patru săptămâni pentru a atinge progresiv valoarea
ţintă a tensiunii arteriale; doza maximă permisă de Ampril este de 10 mg pe zi. De obicei, doza este
administrată o dată pe zi.
Prevenţie cardiovasculară
Doza de început
Doza iniţială recomandată este de 2,5 mg Ampril o dată pe zi.
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
În funcţie de tolerabilitatea pacientului privind substanţa activă, doza trebuie crescută gradat. Se
recomandă dublarea dozei după una sau două săptămâni de tratament şi – după alte două până la trei
săptămâni – creşterea ei până la nivelul dozei ţintă de întreţinere de 10 mg Ampril o dată pe zi.
Vezi, de asemenea, mai sus posologia la pacienţi trataţi cu diuretic.
Tratamentul afecţiunii renale
La pacienţi cu diabet zaharat şi microalbuminurie
Doza de început
Doza iniţială recomandată este de 1,25 mg Ampril o dată pe zi.
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
În funcţie de tolerabilitatea pacientului privind substanţa activă, doza este ulterior crescută.
Se recomandă dublarea dozei unice zilnice la 2,5 mg după două săptămâni şi apoi la 5 mg după alte
două săptămâni.
La pacienţi cu diabet zaharat şi cel puţin un factor de risc cardiovascular
Doza de început
Doza iniţială recomandată este de 2,5 mg Ampril o dată pe zi.
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
În funcţie de tolerabilitatea pacientului privind substanţa activă, doza este ulterior crescută. Se
recomandă dublarea dozei zilnice la 5 mg Ampril după una sau două săptămâni şi apoi la 10 mg
Ampril după alte două sau trei săptămâni. Doza ţintă zilnică este de 10 mg.
Pacienţi cu nefropatie non-diabetică definită prin prezenţa macroproteinuriei ≥ 3 g pe zi
Doza de început
Doza iniţială recomandată este de 1,25 mg Ampril o dată pe zi.
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
În funcţie de tolerabilitatea pacientului privind substanţa activă, doza este ulterior crescută. Se
recomandă dublarea dozei unice zilnice la 2,5 mg după două săptămâni şi apoi la 5 mg după alte două
săptămâni.
Insuficienţă cardiacă simptomatică
Doza de început
La pacienţii stabilizaţi cu tratament diuretic, doza iniţială recomandată este de 1,25 mg pe zi.
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
Doza de Ampril trebuie stabilită treptat prin dublarea acesteia la fiecare una până la două săptămâni
până la doza zilnică maximă de 10 mg. Sunt de preferat două administrări pe zi.
Prevenţie secundară după infarct miocardic acut cu semne clinice de insuficienţă cardiacă
Doza de început
După 48 de ore de la debutul infarctului miocardic, la pacientul stabil din punct de vedere clinic şi
hemodinamic, doza de început este de 2,5 mg de două ori pe zi timp de trei zile. Dacă doza iniţială de
2,5 mg nu este tolerată, trebuie administrată o doză de 1,25 mg de două ori pe zi timp de două zile
înainte de creşterea la 2,5 mg şi 5 mg de două ori pe zi. Dacă doza nu poate fi crescută la 2,5 mg de
două ori pe zi, tratamentul trebuie întrerupt.
Vezi, de asemenea, mai sus posologia la pacienţi trataţi cu diuretic.
Stabilirea treptată a dozei şi doza de întreţinere
Doza zilnică este ulterior crescută prin dublarea dozei la interval de una până la trei zile până la doza
ţintă de întreţinere de 5 mg de două ori pe zi.
Doza de întreţinere este divizată în 2 prize pe zi atunci când este posibil.
Dacă doza nu poate fi crescută la 2,5 mg de două ori pe zi, tratamentul trebuie întrerupt. Nu există încă
suficientă experienţă privind tratamentul la pacienţi cu insuficienţă cardiacă severă (clasa NYHA IV)
imediat după infarct miocardic. Dacă trebuie luată decizia de a trata aceşti pacienţi, se recomandă ca
tratamentul să fie început cu 1,25 mg o dată pe zi şi trebuie luate precauţii speciale în cazul oricărei
creşteri a dozei.
Grupe speciale de pacienţi
Pacienţi cu insuficienţă renală
Doza zilnică la pacienţii cu insuficienţă renală trebuie corelată cu clearance-ul creatininei (vezi pct.
5.2):
- dacă clearance-ul creatininei este ≥ 60 ml/min, nu este necesară ajustarea dozei iniţiale (2,5
mg pe zi); doza zilnică maximă este de 10 mg;
- dacă clearance-ul creatininei este între 30-60 ml/min, nu este necesară ajustarea dozei iniţiale
(2,5 mg pe zi); doza zilnică maximă este de 5 mg;
- dacă clearance-ul creatininei este între 10-30 ml/min, doza iniţială este de 1,25 mg pe zi şi
doza zilnică maximă este de 5 mg;
- la pacienţii hipertensivi hemodializaţi: ramiprilul este puţin dializabil; doza iniţială este de
1,25 mg pe zi şi doza zilnică maximă este de 5 mg; medicamentul trebuie administrat la câteva
ore după sedinţa de hemodializă.
Pacienţi cu insuficienţă hepatică (vezi pct. 5.2)
La pacienţii cu insuficienţă hepatică, tratamentul cu Ampril trebuie iniţiat numai sub supraveghere
medicală atentă şi doza maximă zilnică este de 2,5 mg Ampril.
Vârstnici
Doza iniţială trebuie să fie mai mică şi stabilirea ulterioară a dozei trebuie să se facă mai lent, datorită
riscului mai mare de a apărea reacţii adverse, în special la pacienţi debilitaţi şi cu vârste foarte
înaintate. Trebuie luată în considerare o doză iniţială redusă de 1,25 mg ramipril.
Copii şi adolescenţi
Nu au fost încă stabilite siguranța și eficacitatea ramipril la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani.
Datele disponibile în prezent pentru ramipril sunt descrise la punctele 4.8, 5.1, 5.2 și 5.3, însă nu se
poate face o recomandare specifică privind doza..
Mod de administrare
Administrare orală.
Se recomandă ca Ampril să fie luat zilnic, la aceeaşi oră în fiecare zi.
Ampril poate fi luat înainte de masă, în timpul mesei sau după masă, deoarece ingestia de alimente nu
modifică biodisponibilitatea acestuia (vezi pct. 5.2).
Ampril trebuie înghiţit cu lichid. Nu trebuie mestecat sau zdrobit.
4.3 Contraindicaţii
- Hipersensibilitate la substanţa activă, la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1 sau la
oricare alt inhibitor al ECA (enzima de conversie a angiotensinei)
- Antecedente de angioedem (ereditar, idiopatic sau angioedem anterior la inhibitori ai ECA sau la
antagonişti ai receptorilor pentru angiotensină II (ARA II))
- Tratament extracorporeal ce presupune contactul sângelui cu suprafeţe încărcate negativ (vezi
pct. 4.5)
- Stenoză bilaterală semnificativă de arteră renală sau stenoză unilaterală de arteră renală pe
rinichi unic funcţional
- Trimestrele 2 şi 3 de sarcină (vezi pct. 4.4 şi pct. 4.6)
- Ramiprilul nu trebuie utilizat la pacienţi cu hipotensiune arterială sau instabili din punct de
vedere hemodinamic.
- Administrarea concomitentă cu medicamente care conţin aliskiren este contraindicată la
pacienţii cu diabet zaharat sau insuficienţă renală (RFG < 60 ml/min şi 1,73 m2) (vezi pct. 4.5 şi
5.1)
- Administrarea concomitentă cu terapia cu sacubitril/valsartan. Ampril nu trebuie inițiat mai
devreme de 36 de ore de la ultima doză de sacubitril/valsartan (vezi și pct. 4.4 și 4.5).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Grupe speciale de pacienţi
- Sarcină: tratamentul cu inhibitori ai ECA, cum este ramiprilul, sau antagonişti ai receptorilor
pentru angiotensină II (ARA II) nu trebuie iniţiat în timpul sarcinii. Cu excepţia cazului în care
continuarea tratamentului cu inhibitor al ECA/ARA II este considerată esenţială, pacientelor
care planifică să rămână gravide trebuie să li se prescrie medicamente antihipertensive
alternative care au un profil de siguranţă stabilit pentru folosirea în sarcină. Atunci când este
constatată prezenţa sarcinii, tratamentul cu inhibitori ai ECA/ARA II trebuie oprit imediat şi,
dacă este cazul, trebuie început un tratament alternativ (vezi pct. 4.3 şi pct. 4.6).
- Pacienţi cu risc deosebit de hipotensiune arterială
- Pacienţi cu activitate crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron
Pacienţii cu activitate crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron prezintă risc de
scădere pronunţată acută a tensiunii arteriale şi de deteriorare a funcţiei renale, ca rezultat al
inhibării ECA, mai ales dacă un inhibitor al ECA sau un diuretic concomitent este utilizat
pentru prima dată sau este la prima creştere a dozei.
Trebuie anticipată activarea semnificativă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi este
necesară supraveghere medicală, inclusiv monitorizarea tensiunii arteriale, de exemplu la:
- pacienţi cu hipertensiune arterială severă
- pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă decompensată
- pacienţi cu obstacol hemodinamic semnificativ la nivelul tractului de umplere sau de
ejecţie a ventriculului stâng (de exemplu stenoză a valvei aortice sau mitrale)
- pacienţi cu stenoză unilaterală de arteră renală cu cel de-al doilea rinichi funcţional
- pacienţi cu depleţie de sare sau hipovolemie, existentă sau pe care o pot dezvolta (inclusiv
pacienţi trataţi cu diuretice)
- pacienţi cu ciroză hepatică şi/sau ascită
- pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau sub anestezie cu medicamente
care determină hipotensiune arterială.
În general, se recomandă corectarea deshidratării, hipovolemiei sau depleţiei de sare înaintea iniţierii
tratamentului (totuşi, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, necesitatea acestor măsuri corective trebuie
evaluată atent faţă de riscul supraîncărcării volemice).
Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
Există dovezi că administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, blocanţilor receptorilor
angiotensinei II sau aliskirenului creşte riscul de apariţie a hipotensiunii arteriale, hiperkaliemiei şi de
diminuare a funcţiei renale (inclusiv insuficienţă renală acută). Prin urmare, nu este recomandată
blocarea dublă a SRAA prin administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, blocanţilor receptorilor
angiotensinei II sau aliskirenului (vezi pct. 4.5 şi 5.1).
Dacă terapia de blocare dublă este considerată absolut necesară, aceasta trebuie administrată numai
sub supravegherea unui medic specialist şi cu monitorizarea atentă şi frecventă a funcţiei renale,
valorilor electroliţilor şi tensiunii arteriale.
Inhibitorii ECA şi blocanţii receptorilor angiotensinei II nu trebuie utilizaţi concomitent la pacienţii cu
nefropatie diabetică.Pacienţi cu risc deosebit de hipotensiune arterială
Pacienţi cu activitate crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteronPacienţi cu activitate
crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron
Pacienţii cu activitate crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron prezintă risc de scădere
pronunţată acută a tensiunii arteriale şi de deteriorare a funcţiei renale, ca rezultat al inhibării ECA,
mai ales dacă un inhibitor al ECA sau un diuretic concomitent este utilizat pentru prima dată sau este
la prima creştere a dozei.
Trebuie anticipată activarea semnificativă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi este necesară
supraveghere medicală, inclusiv monitorizarea tensiunii arteriale, de exemplu la:
- pacienţi cu hipertensiune arterială severă
- pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă decompensată
- pacienţi cu obstacol hemodinamic semnificativ la nivelul tractului de umplere sau de ejecţie a
ventriculul stâng (de exemplu stenoză a valvei aortice sau mitrale)
- pacienţi cu stenoză unilaterală de arteră renală cu cel de-al doilea rinichi funcţional
- pacienţi cu depleţie de sare sau hipovolemie, existentă sau pe care o pot dezvolta (inclusiv –
pacienţi trataţi cu diuretice)
- pacienţi cu ciroză hepatică şi/sau ascită
- pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau sub anestezie cu medicamente care
determină hipotensiune arterială.
În general, se recomandă corectarea deshidratării, hipovolemiei sau depleţiei de sare înaintea iniţierii
tratamentului (totuşi, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, necesitatea acestor măsuri corective trebuie
evaluată atent faţă de riscul supraîncărcării volemice).
- Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
Insuficienţă cardiacă persistentă sau tranzitorie post-IM
Pacienţi cu risc de ischemie cerebrală sau cardiacă în caz de hipotensiune arterială acută
Faza iniţială a tratamentului necesită supraveghere medicală atentă.
Vârstnici
Vezi pct. 4.2.
Intervenţii chirurgicale
Se recomandă ca, atunci când este posibil, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei, cum este ramiprilul, să fie întrerupt cu o zi înainte de intervenţia chirurgicală.
Monitorizarea funcţiei renale
Funcţia renală trebuie evaluată înainte şi în timpul tratamentului şi posologia trebuie ajustată în special
în primele săptămâni de tratament. În special, este necesară monitorizare atentă la pacienţii cu
insuficienţă renală (vezi pct. 4.2). În acest caz, există riscul de deteriorare a funcţiei renale, în special
la pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă sau după transplant renal.
Angioedem
A fost raportat angioedem la pacienţi trataţi cu inhibitori ai ECA, inclusiv ramipril (vezi pct. 4.8).
Utilizarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicată datorită riscului
crescut de angioedem. Tratamentul cu sacubitril/valsartan nu trebuie inițiat mai devreme de 36 de ore
după ultima doză de ramipril/hidroclorotiazidă. Tratamentul cu ramipril/hidroclorotiazidă nu trebuie
inițiat mai devreme de 36 de ore după ultima doză de sacubitril/valsartan (vezi pct. 4.3 și 4.5).
Utilizarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu inhibitori ai racecadotrilului, inhibitori ai mTOR (de
exemplu, sirolimus, everolimus, temsirolimus) și vildagliptină poate determina un risc crescut de
angioedem (de exemplu, umflarea căilor respiratorii sau a limbii, cu sau fără tulburări respiratorii)
(vezi pct. 4.5). Se recomandă prudență la inițierea racecadotrilului, inhibitorilor mTOR (de exemplu,
sirolimus, everolimus, temsirolimus) și vildagliptină la un pacient la care deja se administrează un
inhibitor ECA.
În caz de angioedem, tratamentul cu Ampril trebuie întrerupt.
Tratamentul de urgenţă trebuie instituit imediat. Pacientul trebuie ţinut sub observaţie cel puţin 12
până la 24 de ore şi externat după rezoluţia completă a simptomelor.
A fost raportat angioedem intestinal la pacienţi trataţi cu inhibitori ai ECA, inclusiv Ampril (vezi pct.
4.8). Aceşti pacienţi au prezentat durere abdominală (cu sau fără greaţă sau vărsături).
Reacţii anafilactice în timpul desensibilizării
Sub tratament cu inhibitori ai ECA, probabilitatea şi severitatea reacţiilor de tip anafilactic şi
anafilactoid la veninuri de insecte şi alţi alergeni sunt crescute. Trebuie luată în considerare o
întrerupere temporară a tratamentului cu Ampril înainte de desensibilizare.
Reacţii anafilactice în timpul desensibilizării
Sub tratament cu inhibitori ai ECA, probabilitatea şi severitatea reacţiilor de tip anafilactic şi
anafilactoid la veninuri de insecte şi alţi alergeni sunt crescute. Trebuie luată în considerare o
întrerupere temporară a tratamentului cu Ampril înainte de desensibilizare.
Monitorizarea electroliților: Hiperpotasemie
Inhibitorii ECA pot provoca hiperkaliemie deoarece inhibă eliberarea aldosteronului. Efectul nu este
de obicei semnificativ la pacienții cu funcție renală normală Pacienţii cu risc de a dezvolta
hiperpotasemie sunt cei cu insuficienţă renală, vârsta > 70 ani, diabet zaharat necontrolat terapeutic
sau cei care utilizează săruri de potasiu, diuretice care economisesc potasiul şi alte substanţe active
care cresc concentraţia plasmatică a potasiului sau cei care iau alte substanțe active asociate cu
creșterea potasemiei (de exemplu, heparină, trimetoprim, co-trimoxazol cunoscut și ca
trimetoprim/sulfametoxazol și în special antagoniști ai aldosteronului sau blocantelor receptorilor de
angiotensină) sau cei aflaţi în situaţii cum sunt: deshidratare, decompensare cardiacă acută, acidoză
metabolică. Diureticele care economisesc potasiul și blocantele receptorilor pentru angiotensină ar
trebui utilizate cu prudență la pacienții cărora li se administrează inhibitori ECA, și este necesară
monitorizarea nivelului de potasiu și funcția renală (vezi pct. 4.5).
Monitorizarea electroliților: Hiponatremie
Sindromul de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH) și, consecutiv, hiponatremia au
fost observate la anumiți pacienţi trataţi cu ramipril. Se recomandă monitorizarea regulată a nivelului
seric al sodiului la vârstnici şi la alţi pacienţi cu risc de hiponatremie.
Neutropenie/agranulocitoză
Rareori a fost observată neutropenie/agranulocitoză, precum şi trombocitopenie şi anemie, iar
mielosupresia a fost, de asemenea, raportată. Este recomandată monitorizarea numărului de leucocite
pentru a permite depistarea unei posibile leucopenii. Este recomandată monitorizarea mai frecventă în
faza iniţială a tratamentului şi la pacienţii cu funcţie renală deteriorată, cu boală de colagen
concomitentă (de exemplu lupus eritematos sau sclerodermie) şi la toţi cei trataţi cu alte medicamente
care pot determina modificări ale compoziţiei sângelui (vezi pct. 4.5 şi pct. 4.8).
Diferenţe etnice
Inhibitorii ECA determină angioedem cu o rată a frecvenţei mai mare la pacienţii de culoare
comparativ cu ceilalţi.
Ca şi alţi inhibitori ai ECA, ramiprilul poate fi mai puţin eficace în scăderea tensiunii arteriale la
populaţia de culoare comparativ cu ceilalţi pacienţi, posibil datorită prevalenţei mai mari a
hipertensiunii arteriale cu hiporeninemie la populaţia hipertensivă de culoare.
Tuse
A fost raportată tuse asociată cu utilizarea inhibitorilor ECA. Caracteristic, tusea este neproductivă,
persistentă şi se remite după întreruperea tratamentului. Tusea indusă de inhibitorul ECA trebuie
considerată parte a diagnosticului diferenţial al tusei.
Ampril conţine lactoză și sodiu
Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de
malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.
Acest medicament conține sodiu sub 1 mmol (23 mg) per comprimat, adică poate fi considerat „fără
sodiu”.
4.5. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Datele provenite din studii clinice au evidenţiat faptul că blocarea dublă a sistemului renină-
angiotensină-aldosteron (SRAA), prin administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA, blocanţilor
receptorilor angiotensinei II sau a aliskirenului, este asociată cu o frecvenţă mai mare a reacţiilor
adverse, cum sunt hipotensiunea arterială, hiperkaliemia şi diminuarea funcţiei renale (inclusiv 12
insuficienţă renală acută), comparativ cu administrarea unui singur medicament care acţionează
asupra SRAA (vezi pct. 4.3, 4.4 şi 5.1).
Asocieri contraindicate
Medicamente care cresc riscul de angioedem
Administrarea concomitentă a inhibitorilor ECA cu sacubitril/valsartan este contraindicată deoarece
crește riscul de angioedem (vezi pct. 4.3 și 4.4).
Tratamentele extracorporeale care presupun contactul sângelui cu suprafeţe încărcate negativ, cum
sunt dializa sau hemofiltrarea cu anumite membrane de flux crescut (de exemplu membrane din
poliacrilonitril) şi afereza lipoproteinelor cu densitate scăzută cu dextransulfat datorită riscului crescut
de reacţii anafilactoide severe (vezi şi pct. 4.3). Dacă un astfel de tratament este necesar, trebuie luată
în considerare utilizarea unui alt tip de membrană pentru dializă sau a unei clase diferite de
medicamente antihipertensive.
Precauţii pentru utilizare
Săruri de potasiu, heparină, diuretice care economisesc potasiul şi alte substanţe active care cresc
concentraţia plasmatică a potasiului (inclusiv antagonişti ai angiotensinei II, tacrolimus): Deși
potasiul seric rămâne de obicei în limite normale, la anumiți pacienți tratați cu perindopril poate apărea
hiperkaliemie. Diureticele care economisesc potasiu (de exemplu, spironolactonă, triamterenă sau
amiloridă), suplimente de potasiu sau substituenți de sare care conțin potasiu pot duce la creșteri
semnificative ale potasiului seric. De asemenea, trebuie avut grijă când perindoprilul este administrat
concomitent cu alți agenți care cresc potasiul seric, cum ar fi trimetoprimul și cotrimoxazolul
(trimetoprim/sulfametoxazol), deoarece trimetoprimul este cunoscut că acționează ca un diuretic care
economisește potasiu, cum ar fi amiloridul. Prin urmare, nu se recomandă combinarea perindoprilului
cu medicamentele menționate mai sus. Dacă este indicată utilizarea concomitentă, acestea trebuie
utilizate cu prudență și cu monitorizare frecventă a potasiului seric.
Medicamente antihipertensive (de exemplu diuretice) şi alte substanţe cu potenţial de scădere a
tensiunii arteriale (de exemplu nitraţi, antidepresive triciclice, anestezice, ingestia acută de alcool
etilic, baclofen, alfuzosin, doxazoxin, prazosin, tamsulosin, terazosin): trebuie anticipată potenţarea
riscului de hipotensiune arterială (referitor la diuretice, vezi pct. 4.2).
Simpatomimetice vasopresoare şi alte substanţe (izoproterenol, dobutamină, dopamină, epinefrină)
care pot reduce efectul antihipertensiv al Ampril: se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale.
Alopurinol, imunosupresoare, glucocorticoizi, procainamidă, citostatice şi alte substanţe care pot
modifica numărul celulelor sanguine: probabilitate crescută de reacţii hematologice (vezi pct. 4.4).
Săruri de litiu: excreţia litiului poate fi redusă de către inhibitorii ECA şi, ca urmare, toxicitatea
litiului poate fi crescută. Trebuie monitorizată litemia.
Medicamente antidiabetice, inclusiv insulină: pot să apară reacţii hipoglicemice. Se recomandă
monitorizarea glicemiei.
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene şi acid acetilsalicilic: trebuie anticipată reducerea
efectului antihipertensiv al Ampril. În plus, tratamentul concomitent cu inhibitori ai ECA şi AINS
poate determina un risc crescut de deteriorare a funcţiei renale şi o creştere a potasemiei.
Ciclosporină: În timpul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA cu ciclosporină, pot apărea
hiperkaliemii. Se recomandă monitorizarea concentrației plasmatice de potasiu.
Heparină: În timpul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA cu heparină, pot apărea hiperkaliemii.
Se recomandă monitorizarea concentrației plasmatice de potasiu.
Inhibitori mTOR (de exemplu temsirolimus, everolimus, sirolimus) sau vildagliptină: la pacienţii trataţi
concomitent cu inhibitori mTOR (de exemplu temsirolimus, everolimus, sirolimus) sau cu
vildagliptină (vezi pct. 4.4) poate exista un risc crescut de angioedem. Se recomandă precauţie la
iniţierea tratamentului.
Inhibitori ai neprilizinei (NEP): în cazul utilizării concomitente a inhibitorilor ECA și a inhibitorului
NEP, cum este racecadotrilul, a fost raportat un risc crescut de edem angioneurotic (vezi pct. 4.4).
recomandă monitorizarea concentrației plasmatice de potasiu.
4.6 Sarcina şi alăptarea
Sarcina
Ampril nu este recomandat în timpul primului trimestru de sarcină (vezi pct. 4.4) şi este
contraindicat în al doilea şi al treilea trimestru de sarcină (vezi pct. 4.3).
Confirmarea epidemiologică în ceea ce priveşte riscul de teratogenitate după expunerea la inhibitori ai
ECA în primul trimestru de sarcină nu a fost convingătoare; totuşi, nu poate fi exclusă o creştere
uşoară a riscului. Cu excepţia cazului în care continuarea tratamentului cu inhibitor al ECA este
considerată esenţială, pacientelor care planifică să rămână gravide trebuie să li se prescrie
medicamente antihipertensive alternative care au un profil de siguranţă stabilit pentru folosirea în
sarcină. Atunci când este constatată prezenţa sarcinii, tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie
întrerupt imediat şi, dacă este cazul, trebuie început un tratament alternativ.
Este cunoscut faptul că expunerea la inhibitori ai ECA/antagonişti ai receptorilor pentru angiotensină
II (ARA II) în al doilea şi al treilea trimestru induce fetotoxicitate la om (funcţie renală redusă,
oligohidramnios, osificare întârziată a craniului) şi toxicitate neonatală (insuficienţă renală,
hipotensiune arterială, hiperpotasemie) (vezi, de asemenea, pct. 5.3 „Date preclinice de siguranţă”).
Dacă a avut loc expunerea la un inhibitor al ECA în al doilea trimestru de sarcină, se recomandă
verificarea prin ecografie a funcţiei renale şi a craniului. Nou-născuţii ai căror mame au utilizat
inhibitori ai ECA trebuie atent monitorizaţi pentru hipotensiune arterială, oligurie şi hiperpotasemie
(vezi, de asemenea, pct. 4.3 şi pct. 4.4).
Alăptarea
Deoarece sunt disponibile informaţii insuficiente privind utilizarea ramiprilului în timpul alăptării
(vezi pct. 5.2), Ampril nu este recomandat şi este de preferat utilizarea medicamentelor
antihipertensive alternative cu un profil de siguranţă stabilit pentru folosirea în timpul alăptării, în
special în timpul alăptării unui prematur sau nou-născut.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Unele reacţii adverse (de exemplu simptome de scădere a tensiunii arteriale, cum sunt ameţelile) pot
afecta capacitatea de reacţie şi concentrare a pacientului şi, prin urmare, pot să constituie un risc în
situaţii în care aceste capacităţi au importanţă deosebită (de exemplu manipularea vehiculelor sau
utilajelor).
Acestea pot să apară în special la începutul tratamentului sau atunci când se trece de la tratamentul cu
alte medicamente la tratamentul cu Ampril. După prima doză sau după creşterea ulterioară a dozei, nu
se recomandă conducerea de vehicule sau folosirea de utilaje timp de câteva ore.
4.8 Reacţii adverse
Rezumatul profilului de siguranţă
Profilul de siguranţă al ramiprilului include tuse uscată persistentă şi reacţii datorate hipotensiunii
arteriale. Reacţiile adverse grave includ angioedem, hiperpotasemie, insuficienţă renală sau hepatică,
pancreatită, reacţii cutanate severe şi neutropenie/agranulocitoză.
Lista tabelară a reacţiilor adverse
Frecvenţa reacţiilor adverse este definită utilizând următoarea convenţie:
- Foarte frecvente (≥ 1/10);
- frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10);
- mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100);
- rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000);
- foarte rare (< 1/10000);
- cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).
Frecvente Mai puţin Rare Foarte rare Cu frecvenţă
frecvente necunoscută
Tulburări Eozinofilie Scădere a Insuficienţă a
hematologice numărului de măduvei osoase,
şi limfatice leucocite (inclusiv pancitopenie,
neutropenie sau anemie hemolitică
agranulocitoză),
scădere a
numărului de
hematii, scădere a
hemoglobinei,
scădere a
numărului de
trombocite
Tulburări ale Reacţii anafilactice
sistemului sau anafilactoide,
imunitar creştere a
anticorpilor
antinucleari
Tulburări Sindromul secreției
endocrine inadecvate a
hormonului
antidiuretic
(SIADH)
Tulburări Creştere a Anorexie, Scădere a
metabolice şi concentraţi scădere a concentraţiei
de nutriţie ei plasmatice apetitului plasmatice a
a potasiului alimentar sodiului
Tulburări Dispoziţie Confuzie Tulburări de atenţie
psihice depresivă,
anxietate,
nervozitate,
nelinişte,
tulburări de
somn, inclusiv
somnolenţă
Tulburări ale Cefalee, Vertij, Tremor, tulburări Ischemie cerebrală,
sistemului ameţeli parestezii, de echilibru inclusiv accident
nervos ageuzie, vascular cerebral
disgeuzie ischemic şi
accident vascular
cerebral
ischemic tranzitor,
deteriorare a
abilităţilor
psihomotorii,
senzaţie de arsură,
parosmie
Tulburări Tulburări Conjunctivită
oculare vizuale,
inclusiv vedere
înceţoşată
Tulburări Tulburări de auz,
acustice şi tinitus
vestibulare
Tulburări Ischemie
cardiace miocardică,
inclusiv angină
pectorală sau
infarct
miocardic,
tahicardie,
aritmie,
palpitaţii,
edem periferic
Tulburări Hipotensiu Hiperemie Stenoză vasculară, Fenomen Raynaud
vasculare ne arterială, facială hipoperfuzie,
hipotensiun vasculită
e arterială
ortostatică,
sincopă
Tulburări Tuse Bronhospasm,
respiratorii, neproducti inclusiv astm
toracice şi vă iritativă, bronşic
mediastina le bronşită, agravat,
sinuzită, congestie
dispnee nazală
Tulburări Inflamaţie Pancreatită Glosită Stomatită aftoasă
gastro- gastro- (foarte rar au
intestinale intestinală, fost raportate
tulburări cazuri cu
digestive, evoluţie
disconfort letală la
abdominal, inhibitorii
dispepsie, ECA), creştere
diaree, a enzimelor
greaţă, pancreatice,
vărsături angioedem la
nivelul
intestinului
subţire,
durere
abdominală
superioară,
inclusiv
gastrită,
constipaţie,
gură uscată
Tulburări Creştere a Icter colestatic, Insuficienţă
hepatobiliare valorilor leziuni hepatică acută,
enzimelor hepatocelulare hepatită colestatică
hepatice şi/sau sau
bilirubinei citolitică (evoluţia
conjugate letală a fost foarte
rară).
Afecţiuni Erupţii Angioedem; în Dermatită Reacţii de Necroliză
cutanate şi cutanate, în cazuri exfoliativă, fotosensibili- epidermică toxică,
ale ţesutului special, excepţionale, urticarie, onicoliză tate sindrom Stevens-
subcutanat maculo- obstrucţia Johnson, eritem
papuloase căilor aeriene polimorf, pemfigus,
determinată de psoriazis agravat,
angioedem dermatită
poate avea psoriaziformă,
evoluţie letală; exantem sau
prurit, enantem pemfigoid
hiperhidroză sau lichenoid,
alopecie
Tulburări Spasme Artralgie
musculo- musculare,
scheletice şi mialgii
ale
ţesutului
conjunctiv
Tulburări Afectare
renale şi ale renală inclusiv
căilor insuficienţă
urinare renală acută,
diureză
crescută,
agravare a
proteinuriei
preexistente,
creştere a
uremiei,
creştere a
creatininemiei
Tulburări ale Impotenţă Ginecomastie
aparatului erectilă
genital şi tranzitorie,
sânului scădere a
libidoului
Tulburări Dureri Pirexie Astenie
generale şi la toracice,
nivelul fatigabilitate
locului de
administrare
Copii și adolescenți
Siguranța ramiprilului a fost evaluată la 325 de copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 2-16 ani, în
2 studii clinice. Deși natura și severitatea reacțiilor adverse sunt similare cu cele ale adulților,
frecvența următoarelor RA este mai mare la copii:
Tahicardia, congestia nazală şi rinita au fost „frecvente” (de exemplu, ≥1/100 şi <1>
adolescenţi, şi „mai puţin frecvente” (de exemplu, ≥1/1000 şi <1>
Conjunctivita a fost „frecventă” (de exemplu, ≥ 1/100 şi <1>
exemplu, ≥ 1/10000 şi <1>
Tremorul şi urticaria au fost „mai puţin frecvente” (de exemplu, ≥1/1000 şi <1>
adolescenţi şi „rare” (de exemplu, ≥1/10000 şi <1>
Profilul general de siguranță al ramiprilului la copii și adolescenți nu diferă semnificativ de profilul de
siguranță al adulților.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la:
Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România
Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1
București 011478- RO
e-mail: [email protected]
Website: www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
Simptomele asociate supradozajului cu inhibitori ai ECA pot include vasodilataţie periferică excesivă
(cu hipotensiune arterială marcată, şoc), bradicardie, dezechilibre electrolitice şi insuficienţă renală.
Tratament
Pacientul trebuie atent monitorizat şi tratamentul trebuie să fie simptomatic şi de susţinere. Măsurile
sugerate includ în primul rând detoxifiere (lavaj gastric, administrare de adsorbante) şi măsuri de
refacere a stabilităţii hemodinamice, inclusiv administrarea de agonişti alfa1-adrenergici sau
administrarea de angiotensină II (angiotensinamidă). Ramiprilatul, metabolitul activ al ramiprilului,
este slab eliminat din circulaţia generală prin hemodializă.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: inhibitori ai ECA, codul ATC: C09AA05.
Mecanism de acţiune
Ramiprilatul, metabolitul activ al promedicamentului ramipril, inhibă enzima
dipeptidilcarboxipeptidaza I (sinonime: enzima de conversie a angiotensinei, kininaza II). În plasmă şi
ţesuturi, această enzimă catalizează conversia angiotensinei I în substanţa vasoconstrictoare activă
numită angiotensină II, precum şi degradarea substanţei vasodilatatoare active numită bradikinină.
Formarea redusă a angiotensinei II şi inhibarea degradării bradikininei determină vasodilataţie.
Deoarece angiotensina II stimulează, de asemenea, eliberarea de aldosteron, ramiprilatul reduce
secreţia de aldosteron. Răspunsul mediu la monoterapia cu inhibitor al ECA a fost mai scăzut la
pacienţii hipertensivi de culoare (afro-caraibieni) (de obicei, populaţie hipertensivă hiporeninemică)
comparativ cu pacienţii care nu sunt de culoare.
Efecte farmacodinamice
Proprietăţi antihipertensive
Administrarea ramiprilului determină o reducere marcată a rezistenţei arteriale periferice. În general,
nu sunt modificări majore ale fluxului plasmatic renal şi ale ratei filtrării glomerulare. Administrarea
ramiprilului la pacienţi cu hipertensiune arterială determină o reducere a tensiunii arteriale în
clinostatism şi ortostatism fără creşterea compensatorie a frecvenţei cardiace.
La majoritatea pacienţilor, debutul efectului antihipertensiv pentru o singură doză are loc la 1 până la 2
ore după administrarea pe cale orală. Efectul maxim după o singură doză este, de obicei, atins la 3
până la 6 ore după administrarea pe cale orală. Efectul antihipertensiv pentru o singură doză durează,
de obicei, 24 de ore.
Efectul antihipertensiv maxim al tratamentului continuu cu ramipril apare, în general, după 3 până la 4
săptămâni. Este demonstrat că efectul antihipertensiv este susţinut sub tratament pe termen lung cu
durata de 2 ani.
Întreruperea bruscă a tratamentului cu ramipril nu determină o creştere de rebound rapidă şi excesivă a
tensiunii arteriale.
Insuficienţă cardiacă
Adăugat tratamentului convenţional cu diuretice şi opţional cu glicozide cardiace, ramiprilul a
demonstrat că este eficace la pacienţii cu clasele funcţionale II-IV ale New-York Heart Association.
Medicamentul are efecte benefice asupra hemodinamicii cardiace (scade presiunea de umplere la
nivelul ventriculului stâng şi ventriculului drept, scade rezistenţa vasculară periferică totală, creşte
debitul cardiac şi îmbunătăţeşte indicele cardiac). De asemenea, reduce activarea neuroendocrină.
Eficacitate clinică şi siguranţă
Prevenţie cardiovasculară/nefroprotecţie
A fost efectuat un studiu clinic preventiv, placebo-controlat (studiul HOPE), în care tratamentul cu
ramipril a fost asociat tratamentului standard la mai mult de 9200 pacienţi. În studiu, au fost incluşi
pacienţii cu risc crescut de boală cardiovasculară, fie cu antecedente de boală cardiovasculară
aterotrombotică (boală coronariană, accident vascular cerebral sau boală vasculară periferică), fie cu
diabet zaharat însoţit de cel puţin un alt factor de risc cardiovascular (microalbuminurie confirmată,
hipertensiune arterială, concentraţie plasmatică crescută a colesterolului total, concentraţie plasmatică
scăzută a HDL-colesterolului – fracţiune lipoproteică cu densitate crescută – sau fumat).
Studiul a arătat că ramiprilul reduce semnificativ statistic incidenţa infarctului miocardic, decesului de
cauză cardiovasculară şi datorat accidentului vascular cerebral, pentru fiecare eveniment în parte şi
evenimente combinate (evenimente principale combinate).
Studiul HOPE: principalele rezultate
Ramipril Placebo risc relativ (interval valoare
(%) (%) de încredere 95%) p
Toţi pacienţii n=4645 N=4652
Evenimente principale combinate 14,0 17,8 0,78 (0,70-0,86) <0,001
Infarct miocardic 9.9 12.3 0.80 (0.70-0.90) <0.001
Deces de cauză cardiovasculară 6,1 8,1 0,74 (0,64-0,87) <0,001
Accident vascular cerebral 3,4 4,9 0,68 (0,56-0,84) <0,001
Criterii finale secundare
Deces de orice cauză 10,4 12,2 0,84 (0,75-0,95) 0,005
Necesitate de revascularizare 16,0 18,3 0,85 (0,77-0,94) 0,002
Spitalizare pentru angină instabilă 12,1 12,3 0,98 (0,87-1,10) NS
Spitalizare pentru insuficienţă 3,2 3,5 0,88 (0,70-1,10) 0,25
cardiacă
Complicaţii ale diabetului zaharat 6,4 7,6 0,84 (0,72-0,98) 0,03
Studiul MICRO-HOPE, un substudiu predefinit al studiului HOPE, a investigat efectul asocierii a 10
mg ramipril la regimul medical uzual versus placebo la 3577 pacienţi cu vârsta de cel puţin ≥ 55 ani
(fără limită superioară de vârstă), majoritatea cu diabet zaharat de tip 2 (şi cel puţin un alt factor de
risc CV), normotensivi sau hipertensivi.
Analiza principală a arătat ca 117 (6,5%) dintre subiecţii trataţi cu ramipril şi 149 (8,4%) dintre cei
cărora li s-a administrat placebo au dezvoltat nefropatie manifestă, ceea ce corespunde unui RRR de
24%, IÎ 95% [3-40], p = 0,027.
Studiul REIN, un studiu randomizat, multicentric, dublu orb, cu grupuri paralele, placebo-controlat a
avut ca scop evaluarea efectului tratamentului cu ramipril asupra ratei de deteriorare a ratei de filtrare
glomerulară (RFG) la 352 de pacienţi normotensivi sau hipertensivi (cu vârsta de 18-70 ani) cu
proteinurie uşoară (excreţie urinară medie de proteine > 1 şi < 3 g/24 h) sau severă (≥ 3 g/24 h)
datorată nefropatiei non-diabetice cronice. Ambele subpopulaţii au fost stratificate prospectiv.
Analiza principală la pacienţii cu cea mai severă proteinurie (subpopulaţie la care studiul a fost
întrerupt prematur datorită beneficiului observat în grupul tratat cu ramipril) a arătat că rata medie a
deteriorării RFG pe lună a fost mai mică cu ramipril comparativ cu placebo; -0,54 (0,66) versus -0,88
(1,03) ml/min/lună, p = 0,038. Diferenţa între grupuri a fost, astfel, de 0,34 [0,03-0,65] pe lună şi de
aproximativ 4 ml/min/an; 23,1% dintre pacienţii din grupul tratat cu ramipril au atins criteriul
secundar combinat, de dublare a creatininemiei iniţiale şi/sau boală renală în stadiu terminal (BRST)
(necesitate de dializă sau transplant renal) versus 45,5% în grupul placebo (p = 0,02).
Prevenţie secundară după infarct miocardic acut
Studiul AIRE a inclus mai mult de 2000 de pacienţi cu semne clinice tranzitorii/persistente de
insuficienţă cardiacă după infarct miocardic confirmat. Tratamentul cu ramipril a fost început la 3
până 10 zile după infarctul miocardic acut. Studiul a arătat că după o perioadă medie de urmărire de 15
luni mortalitatea în grupul tratat cu ramipril a fost de 16,9% şi de 22,6% în grupul la care s-a
administrat placebo. Aceasta înseamnă o reducere absolută a mortalităţii de 5,7% şi o reducere a
riscului relativ de 27% (IÎ 95% [11-40%]).
Blocarea dublă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
Două studii extinse, randomizate, controlate (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in
combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Studiu cu criteriu final global de evaluare, efectuat
cu telmisartan administrat în monoterapie sau în asociere cu ramipril) şi VA NEPHRON-D (The
Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes/Evaluare a nefropatiei din cadrul diabetului zaharat,
efectuată de Departamentul pentru veterani)) au investigat administrarea concomitentă a unui inhibitor
al ECA şi a unui blocant al receptorilor angiotensinei II.
ONTARGET este un studiu efectuat la pacienţii cu antecedente de afecţiune cardiovasculară sau
cerebrovasculară sau cu diabet zaharat de tip 2, însoţite de dovezi ale afectării de organ. VA
NEPHRON-D este un studiu efectuat la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi nefropatie
diabetică.Aceste studii nu au evidenţiat efecte benefice semnificative asupra rezultatelor renale şi/sau
cardiovasculare sau asupra mortalităţii, în timp ce s-a observat un risc crescut de hiperkaliemie,
afectare renală acută şi/sau hipotensiune arterială, comparativ cu monoterapia. Date fiind proprietăţile
lor farmacodinamice similare, aceste rezultate sunt relevante, de asemenea, pentru alţi inhibitori ai
ECA şi blocanţi ai receptorilor angiotensinei II. Prin urmare, inhibitorii ECA şi blocanţii receptorilor
angiotensinei II nu trebuie administraţi concomitent la pacienţii cu nefropatie diabetică
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints/Studiu efectuat cu aliskiren, la pacienţi cu diabet zaharat de tip 2, care a utilizat criterii
finale de evaluare în boala cardiovasculară sau renală) este un studiu conceput să testeze beneficiul
adăugării aliskiren la un tratament standard cu un inhibitor al ECA sau un blocant al receptorilor de
angiotensină II la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi afecţiune renală cronică, afecţiune
cardiovasculară sau ambele. Studiul a fost încheiat prematur din cauza unui risc crescut de apariţie a
evenimentelor adverse. Decesul şi accidentul vascular cerebral din cauze cardiovasculare au fost mai
frecvente numeric în cadrul grupului în care s-a administrat aliskiren, decât în cadrul grupului în care
s-a administrat placebo, iar evenimentele adverse şi evenimentele adverse grave de interes
(hiperkaliemie, hipotensiune arterială şi afectarea funcţiei renale) au fost raportate mai frecvent în
cadrul grupului în care s-a administrat aliskiren decât în cadrul grupului în care s-a administrat
placebo.
Copii și adolescenți
Într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a implicat 244 de copii şi
adolescenţi cu hipertensiune (73% hipertensiune arterială esenţială), cu vârste cuprinse între 6-16 ani,
pacienţii au primit doze mici, medii sau mari de ramipril pentru a atinge concentraţiile plasmatice de
amiprilat corespunzătoare dozelor de la adult de 1,25 mg, 5 mg şi 20 mg, pe baza greutăţii corporale.
La sfârşitul celor 4 săptămâni, ramiprilul a fost ineficient în ceea ce priveşte criteriul final de scădere a
tensiunii arteriale sistolice, dar a fost eficient în ceea ce priveşte scăderea tensiunii arteriale diastolice
la doza maximă. Dozele medii şi mari de ramipril au prezentat o scădere semnificativă atât a tensiunii
arteriale sistolice, cât şi a tensiunii arteriale diastolice la copiii cu hipertensiune arterială confirmată.
Acest efect nu a fost observat într-un studiu de 4 săptămâni, randomizat, dublu-orb, cu doze progresiv
scăzute până la întrerupere, la 218 copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 6-16 ani (dintre care
75% cu hipertensiune arterială esenţială), în care atât tensiunea arterială diastolică cât şi sistolică au
prezentat o reacţie de rebound modestă, fără o revenire semnificativă statistic la valorile iniţiale pentru
toate cele trei valori ale dozelor testate (doză mică de ramipril (0,625 mg–2,5 mg), doză medie de
ramipril (2,5 mg–10 mg) sau doză înaltă de ramipril (5 mg–20 mg), în funcţie de greutate).
Ramipril nu a avut o relaţie lineară doză-răspuns la copiii şi adolescenţii testaţi.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Farmacocinetică şi metabolizare
Absorbţie
După administrare pe cale orală, ramiprilul este rapid absorbit din tractul gastro-intestinal:
concentraţia plasmatică maximă a ramiprilului este atinsă în decurs de o oră. În funcţie de cantitatea
eliminată prin urină, mărimea absorbţiei este de cel puţin 56% şi nu este semnificativ influenţată de
prezenţa alimentelor în tractul gastro-intestinal. Biodisponibilitatea metabolitului activ, ramiprilat,
după administrarea orală a 2,5 mg şi 5 mg ramipril este de 45%.
Concentraţia plasmatică maximă a ramiprilatului, singurul metabolit activ al ramiprilului, este atinsă la
2-4 ore după administrarea ramiprilului. Concentraţia plasmatică la starea de echilibru a ramiprilatului
după administrare în doză unică zilnică de doze uzuale de ramipril este atinsă aproximativ în a patra zi
de tratament.
Distribuţie
Proporţia legării de proteinele plasmatice este de aproximativ 73% pentru ramipril şi de aproximativ
56% pentru ramiprilat.
Metabolizare
Ramiprilul este aproximativ complet metabolizat în ramiprilat şi în esterul diketopiperazinic, acidul
diketopiperazinic şi metaboliţii glucuronoconjugaţi ai ramiprilului şi ramiprilatului.
Eliminare
Eliminarea metaboliţilor este în principal renală.
Concentraţia plasmatică a ramiprilatului descreşte într-o manieră polifazică. Datorită legării sale
saturabile, puternice la nivelul ECA şi disocierii lente de enzimă, ramiprilatul are o fază de eliminare
terminală prelungită la concentraţii plasmatice foarte mici.
După administrarea repetată de doze zilnice unice de ramipril, timpul efectiv de înjumătăţire a
concentraţiilor de ramiprilat a fost de 13-17 ore pentru dozele de 5-10 mg şi mai mare pentru dozele
mai mici, de 1,25-2,5 mg. Această diferenţă este legată de capacitatea saturabilă a enzimei de a lega
ramiprilatul.
O doză unică de ramipril administrată pe cale orală determină o concentraţie nedetectabilă a
ramiprilului şi a metabolitului său în laptele matern. Cu toate acestea, efectul dozelor repetate nu este
cunoscut.
Pacienţi cu insuficienţă renală (vezi pct. 4.2)
Eliminarea renală a ramiprilatului este scăzută la pacienţii cu funcţie renală deteriorată şi clearance-ul
renal al ramiprilatului este direct proporţional cu clearance-ul creatininei. Aceasta determină
concentraţii plasmatice crescute de ramiprilat, care scad mult mai lent decât la subiecţii cu funcţie
renală normală.
Pacienţi cu insuficienţă hepatică (vezi pct. 4.2)
La pacienţii cu funcţie hepatică deteriorată, metabolizarea ramiprilului în ramiprilat a fost întârziată
datorită activităţii reduse a esterazelor hepatice şi concentraţiile plasmatice de ramipril la aceşti
pacienţi au fost crescute. Cu toate acestea, la aceşti pacienţi, concentraţiile plasmatice maxime de
ramiprilat nu sunt diferite de cele observate la subiecţii cu funcţie hepatică normală.
Alăptarea
Administrarea pe cale orală a unei doze unice de ramipril a determinat concentraţii nedetectabile ale
ramiprilului şi metabolitului acestuia în laptele uman. Cu toate acestea, efectul unor doze multiple nu
este cunoscut.
Copii şi adolescenţi
Profilul farmacocinetic al ramiprilului a fost studiat la 30 copii şi adolescenţi hipertensivi, cu vârsta
cuprinsă între 2-16 ani, cu greutatea >10 kg. După doze de 0,05 până la 0,2 mg/kg, ramiprilul a fost
metabolizat rapid şi intens la ramiprilat. Concentraţia plasmatică maximă a ramiprilat a fost atinsă
în decurs de 2-3 ore.
Clearance-ul ramiprilatului a avut strânsă corelaţie logaritmică cu greutatea corporală (p<0,01),
precum şi cu doza (p<0,001). Clearance-ul şi volumul de distribuţie au crescut cu creşterea vârstei
copiilor pentru fiecare grup care a primit o anumită doză. Doza de 0,05 mg/kg la copii a atins niveluri
de expunere comparabile cu cele de la adulţi trataţi cu 5 mg ramipril. Doza de 0,2 mg/kg la copii a
condus la niveluri de expunere mai mari decât doza maximă recomandată de 10 mg pe zi la adulţi.
5.3 Date preclinice de siguranţă
S-a demonstrat că administrarea pe cale orală a ramiprilului a fost lipsită de toxicitate acută la
rozătoare şi câini.
Studiile cu administrare cronică pe cale orală au fost efectuate la şobolani, câini şi maimuţe. Semne ale
modificărilor electroliţilor plasmatici şi ale compoziţiei sângelui au fost întâlnite la 3 specii.
Ca rezultat al activităţii farmacodinamice a ramiprilului, dilatarea marcată a aparatului juxtaglomerular
a fost observată la câine şi maimuţă de la doze zilnice de 250 mg/kg şi zi. Şobolanii, câinii şi
maimuţele au tolerat doze zilnice de 2, 2,5, respectiv 8 mg/kg şi zi, fără efecte dăunătoare.
Afectarea ireversibilă a rinichilor a fost observată la şobolanii foarte tineri la care s-a administrat o
doză unică de ramipril.
Studiile de toxicitate asupra funcţiei de reproducere la şobolan, iepure şi maimuţă nu au pus în
evidenţă proprietăţi teratogene.
Fertilitatea nu a fost afectată nici la femelele şi nici la masculii de şobolan.
Administrarea de ramipril la femelele de şobolan în perioada fetală şi în timpul alăptării a determinat
afectare renală ireversibilă (dilatarea pelvisului renal) la pui la doze zilnice de 50 mg/kg sau mai mari.
Testele extensive de mutagenitate utilizând diferite sisteme de testare nu au arătat că ramiprilul are
proprietăţi mutagene sau genotoxice.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Ampril 1,25 mg
Hidrogenocarbonat de sodiu
Lactoză monohidrat
Croscarmeloză sodică
Amidon pregelatinizat
Stearilfumarat de sodiu.
Ampril 2,5 mg
Hidrogenocarbonat de sodiu
Lactoză monohidrat
Croscarmeloză sodică
Amidon pregelatinizat
Stearilfumarat de sodiu
Amestec colorant PB 22886 yellow (lactoză monohidrat, oxid galben de fer (E 172)).
Ampril 5 mg
Hidrogenocarbonat de sodiu
Lactoză monohidrat
Croscarmeloză sodică
Amidon pregelatinizat
Stearilfumarat de sodiu
Amestec colorant blend BP 24899 pink (lactoză monohidrat, oxid roşu de fer (E172), oxid galben de
fer (E 172)).
Ampril 10 mg
Hidrogenocarbonat de sodiu
Lactoză monohidrat
Croscarmeloză sodică
Amidon pregelatinizat
Stearilfumarat de sodiu.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
Ampril 1,25 mg
2 ani
Ampril 2,5 mg ; Ampril 5 mg; Ampril 10 mg
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25°C, în ambalajul original.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 3 blistere din OPA-ALU-PVC/AL a câte 10 comprimate
Cutie cu 5 blistere din OPA-ALU-PVC/AL a câte 10 comprimate
Cutie cu 6 blistere din OPA-ALU-PVC/AL a câte 10 comprimate
Cutie cu 9 blistere din OPA-ALU-PVC/AL a câte 10 comprimate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Fără cerinţe speciale
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Krka d.d. Novo mesto,
Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
12116/2019/01-02-03-04
12117/2019/01-02-03-04
12118/2019/01-02-03-04
12119/2019/01-02-03-04
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REINNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări: – Iunie 2006
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Iunie 2019
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Mai, 2023