Prospect Almiral 75 mg/3 ml soluţie injectabilă
Producator: Medochemie Ltd.,
Clasa ATC: derivaţi ai acidului acetic şi substanţe înrudite, sistemul musculo-scheletic,
AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 9748/2017/01-02 Anexa 2
Rezumatul caracteristicilor produsului
REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Almiral 75 mg/3 ml soluţie injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare fiolă de 3 ml soluţie injectabilă conţine diclofenac sodic 75 mg.
Excipient cu efect cunoscut: metabisulfit de sodiu (E 223) 1,50 mg/3 ml, propilenglicol 1,89 mg/3 ml, alcool
benzilic 157,05 mg/3 ml.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă
Soluţie limpede, incoloră până la slab galbenă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Injectare intramusculară
Diclofenac este eficient în:
• forme acute de durere, inclusiv colici renale,
• exacerbari de osteoartrită şi artrită reumatoidă,
• dureri de spate acute,
• gută acută,
• traume acute și fracturi și
• dureri post-operatorii.
Perfuzare intravenoasă
Tratamentul sau profilaxia durerii postoperatorii în timpul spitalizării.
4.2 Doze şi mod de administrare
Reacţiile adverse pot fi reduse minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă
perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4).
Adulţi
Almiralsoluţie injectabilă nu trebuie administrat pentru mai mult de 2 zile; dacă este necesar, tratamentul
poate fi continuat cu diclofenac sodic comprimate sau supozitoare.
Injectare intramusculară
Trebuie respectate următoarele recomandări pentru injectarea intramusculară, pentru a evita afectarea unui
nerv sau a altor ţesuturi la locul injectării:
- doza uzuală este o fiolă, administrată o dată (sau, în cazuri severe, de două ori) zilnic, prin injectare
intragluteală profundă, în cadranul superior extern. În cazul în care două injecții sunt necesare zilnic, se
recomandă utilizarea fesei alternative pentru a doua administrare.
Alternativ, o fiolă de 75 mg poate fi asociată cu alte forme farmaceutice de diclofenac sodic (de exemplu
comprimate, supozitoare) până la o doză zilnică maximă de 150 mg.
-colică renală: O fiolă de 75mg administrată intramuscular. Suplimentar, poate fi administrată o fiolă după
30 minute, dacă este necesar. Doza zilnică maximă recomandată de diclofenac sodic este de 150 mg.
Perfuzare intravenoasă
Se recomandă 2 regimuri alternative de dozare:
-pentru tratamentul durerii postoperatorii moderate până la severe, trebuie administrat 75 mg în perfuzie
continuă, timp de 30 minute până la 2 ore. Dacă este necesar, tratamentul poate fi repetat după 4-6 ore, dar
doza nu trebuie să depăşească 150 mg în orice perioadă de 24 ore.
- pentru profilaxia durerii postoperatorii, trebuie administrată, după intervenţia chirurgicală, o doză de 25
până la 50 mg în perfuzie pe parcursul a 15 minute până la 1 oră, urmată de o perfuzie continuă de
aproximativ 5 mg pe oră, până la o doză maximă zilnică de 150 mg.
Populații speciale
Vârstnici
Deși farmacocinetica diclofenacului sodic nu este afectată clinic într-o măsură relevantă la pacienții vârstnici,
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie utilizate cu deosebită atenție la astfel de
pacienți care , în general, sunt mult mai predispuși la reacții adverse .
Se recomandă utilizarea dozei minime eficace în special la vârstnicii slăbiţi sau la cei cu o greutate redusă
(vezi şi Precauţii); pacientul trebuie monitorizat pentru hemoragii gastro-intestinale în timpul tratamentului
cu AINS.
Insuficiență renală
Diclofenac este contraindicat la pacienții cu insuficiență renală severă (vezi pct. 4.3). Nu există studii
specifice efectuate la pacienții cu insuficiență renală, prin urmare, nu pot fi făcute recomandări specifice de
ajustare a dozei.
Se recomandă prudență în cazul administrării diclofenac la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la
moderată (vezi pct. 4.3 și 4.4).
Insuficiență hepatică
Diclofenac este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă (vezi pct. 4.3) . Nu există studii
specifice efectuate la pacienții cu insuficiență hepatică, prin urmare, nu pot fi făcute recomandări specifice de
ajustare a dozei.
Se recomandă prudență în cazul administrării diclofenac la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la
moderată (vezi pct. 4.3 și 4.4).
Copii şi adolescenţi
Fiolele de Almiral soluţie injectabilă nu sunt recomandate pentru utilizarea la copii.
Mod de administrare
- Almiral soluţie injectabilă nu trebuie administrat sub formă de injecţie intravenoasă in bolus.
- Înainte de a începe perfuzarea intravenoasă, Almiral soluţie injectabilă trebuie diluat imediat cu 100
- 500ml din orice soluţie de clorură de sodiu (0,9%) sau soluţie de glucoză (5%). Ambele soluții pot
fi tamponate cu soluție de bicarbonat de sodiu (0,5 ml 8,4 % sau 4,2% 1ml). Trebuie utilizate
numai soluții clare .
Pentru instrucţiuni privind diluarea medicamentului înainte de administrare, vezi pct. 6.6.
4.3 Contraindicaţii
- hipersensibilitate la substanţa activă, sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1;
- ulcer gastric sau duodenal activ, sângerare sau perforare;
- antecedente de sângerare sau perforaţie gastrointestinală legate de terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene
- ulcer peptic recurent / hemoragie activă sau în antecedente (două sau mai multe episoade dovedite de
ulcerare sau sângerare)
- ultimul trimestru de sarcină (vezi pct. 4.6);
- insuficienţa hepatică, renală sau cardiacă severă (vezi pct. 4.4 ).
- insuficienţă cardiacă congestivă diagnosticată (NYHA II-IV), boală cardiacă ischemică, arteriopatie
periferică şi/sau boală cerebrovasculară.
- similar altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diclofenacul sodic este contraindicat, de
asemenea, la pacienţii la care crizele de astm bronşic, angioedem urticarie sau rinită acută sunt declanșate de
ibuprofen, acid acetilsalicilic sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
Contraindicaţii speciale pentru utilizare intravenoasă:
- utilizarea concomitentă a AINS sau a anticoagulantelor (inclusiv heparină în doze mici).
- antecedente de diateză hemoragică, sângerare cerebro-vasculară confirmate sau suspectate.
- operațiuni asociate cu un risc crescut de hemoragie.
- antecedente de astm bronșic.
- insuficiență renală moderată sau severă (creatinina serică > 160 μmol/ l) .
- hipovolemie sau deshidratare din orice cauză.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generalităţi
Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin administrarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai
scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.2 şi riscurile gastro-intestinale şi
cardiovasculare prezentate mai jos).
Utilizarea concomitentă cu AINS sistemice, inclusiv cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 ar trebui să
fie evitată datorită absenţei oricărui indiciu care să demonstreze beneficii sinergice şi potenţialului de
apariţie a reacţiilor adverse cumulate (vezi pct. 4.5) .
Se recomandă precauție la vârstnici, din motive medicale. Îndeosebi, la pacienţii vârstnici slăbiţi sau la cei
subponderali, se recomandă administrarea celei mai mici doze eficace (vezi pct. 4.2).
Ca și în cazul altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, la începutul tratamentului pot să apară, de
asemenea, reacții alergice, inclusiv reacții anafilactice / anafilactoide ( vezi pct. 4.8).
Ca si alte antiinflamatoare nesteroidiene, diclofenac poate masca semne și simptome de infecție cauzate de
proprietățile sale farmacodinamice.
Metabisulfitul de sodiu din compoziţie poate provoca rar reacţii de hipersensibilitate grave şi bronhospasm.
Instrucțiunile referitoare la modul de administrare a injecției intramusculare trebuie urmate cu strictețe
pentru a evita apariția de evenimente adverse la locul injectării, care pot să determine slăbiciune musculară,
paralizie musculară, hipoestezie și necroză la locul injectării.
Efecte gastro-intestinale
În cazul administrării tuturor antiinflamatoarelor nesteroidiene inclusiv a diclofenacului, s-au raportat
hemoragii gastro-intestinale (hematemeză, melenă) ulceraţii sau perforaţii, cu potenţial letal şi care pot să
apară în orice moment în timpul tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau antecedente de
afecţiuni gastro-intestinale grave. În general, acestea au consecinţe mult mai severe la vârstnici. Dacă apar
hemoragii gastro-intestinale sau ulceraţii la pacienţii cărora li se administrează diclofenac, tratamentul
trebuie întrerupt.
Similar tuturor AINS, este necesară o supraveghere medicală atentă şi exercitarea unei atenţii deosebite în
cazul prescrierii diclofenacului sodic la pacienţii care prezintă simptome ce indică o afecţiune gastro-
intestinală sau cu antecedente ambigue privind ulceraţii, hemoragii sau perforaţii gastrice sau intestinale
(vezi pct. 4.8). Riscul hemoragiilor gastro-intestinale este mai mare la creşterea dozelor AINS, inclusiv
diclofenac şi la pacienţii cu antecedente de ulcer, mai ales dacă este complicat cu hemoragie sau perforare.
Vârstnicii au o frecvență crescută a reacțiilor adverse la AINS, în special hemoragii intestinale și perforații
gastro –intestinale care pot fi fatale (vezi pct. 4.2).
Pentru a reduce riscul toxicităţii gastro-intestinale la pacienţii cu antecedente de ulcer, în special cel
complicat cu hemoragie sau perforare, şi vârstnici, tratamentul trebuie iniţiat şi menţinut cu cea mai mică
doză eficace.
Tratamentul concomitent cu agenți de protecție (de exemplu misoprostol sau inhibitori ai pompei de
protoni), ar trebui să fie luat în considerare pentru acesti pacienţi, precum si pentru pacienţii care necesită
utilizarea concomitentă a medicamentelor care conțin doze scăzute de acid acetilsalicilic (ASA / aspirină
sau medicamente care pot crește riscul gastro-intestinal (vezi pct. 4.5).
Pacienţii cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, în special vârstnici, trebuie să raporteze orice
simptom abdominal neobişnuit (mai ales hemoragie gastro-intestinale). Se recomandă prudenţă la pacienţii
cărora li se administrează tratament concomitent ce poate creşte riscul apariţiei ulceraţiei sau hemoragiei,
precum corticosteroizii administraţi sistemic, anticoagulante, cum ar fi warfarina, inhibitori specificii ai
recaptării serotoninei sau antiagregante plachetare cum ar fi acidul acetilsalicilic (vezi pct. 4.5).
De asemenea, se recomandă supraveghere medicală atentă şi exercitarea unei atenţii deosebite la pacienţii
cu colită ulceroasă sau boala Crohn deoarece afecţiunea acestora se poate agrava (vezi pct. 4.8).
Efecte hepatice
În cazul prescrierii diclofenacului sodic la pacienţii cu funcţia hepatică afectată, este necesară supraveghere
medicală atentă, deoarece afecţiunea acestora se poate agrava.
Similar altor AINS, inclusiv diclofenac, valorile serice ale uneia sau mai multor enzime hepatice pot creşte.
În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac sodic, se recomandă ca măsura de precauţie
monitorizarea periodică a funcţiei hepatice.
Dacă rezultatele anormale ale testelor funcţionale hepatice persistă sau se agravează, dacă apar semne sau
simptome clinice specifice afectării hepatice sau dacă apar alte manifestări (de exemplu, eozinofilie, erupţii
cutanate etc.), administrarea diclofenacului sodic trebuie întreruptă. Hepatita poate să apară fără manifestări
clinice de avertizare.
La pacienţii cu porfirie hepatică, se recomandă prudenţă la administrarea diclofenacului sodic deoarece se
poate declanşa o criză.
Efecte renale
Deoarece s-a raportat retenţie de lichide şi edem asociate tratamentului cu AINS inclusiv la diclofenac, se
recomandă atenţie specială deosebită la pacienţii cu insuficienţă renală sau cardiacă, antecedente de
hipertensiune arterială, vârstnici, la pacienţii cărora li se administrează tratament concomitent cu diuretice
sau medicamente ce pot afecta semnificativ funcţia renală şi la pacienţii cu deshidratare extracelulară
semnificativă de orice etiologie, de exemplu, înainte sau după o intervenţie chirurgicală majoră (vezi pct.
4.3). În aceste cazuri, în timpul tratamentului cu diclofenac sodic, monitorizarea funcţiei renale este
recomandată ca o măsură de precauţie. În general, întreruperea tratamentului este urmată de revenirea la
starea de dinaintea tratamentului.
Efecte cutanate
Reacții cutanate grave, unele dintre ele letale, inclusiv dermatită exfoliativă, sindrom Stevens – Johnson și
necroliză epidermică toxică, au fost raportate foarte rar în asociere cu utilizarea AINS, inclusiv diclofenac
sodic (vezi pct. 4.8). Pacienţii par a fi la cel mai înalt risc al acestor reacții la începutul tratamentului, debutul
reacțiilor apărând în majoritatea cazurilor în prima lună de tratament. Almiral trebuie întrerupt la prima
apariție a erupției cutanate, a leziunilor mucoaselor sau a altor semne de hipersensibilitate.
LES şi boli ale tesutului conjunctiv mixt
La pacienţii cu lupus eritematos sistemic (LES) și tulburări mixte ale țesutului conjunctiv poate exista un risc
crescut de meningită aseptică (vezi pct. 4.8).
Efecte cardiovasculare şi cerebrovasculare
La pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă cardiacă congestivă uşoară până la
moderată, sunt necesare monitorizare şi recomandări adecvate deoarece raportările au arătat că tratamentul
cu AINS inclusiv diclofenac se asociază cu retenţie lichidiană şi edem.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special în doze mari (150
mg zilnic) şi în tratamentul de lungă durată, se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a
evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic şi accident vascular cerebral).
Pacienţii care prezintă factori majori de risc pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune
arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie trataţi cu diclofenac numai după evaluare atentă.
Deoarece factorii de risc cardiovasculari asociaţi cu administrarea diclofenacului se pot accentua în funcţie
de doză şi durata expunerii, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace pentru cea mai scurtă perioadă de
timp. Trebuie să se reevalueze periodic nevoia pacientului de atenuare a simptomelor şi răspunsul acestuia la
tratament.
Efecte hematologice
În timpul tratamentului de lungă durată cu diclofenac sodic, similar altor AINS, se recomandă
monitorizarea hemogramei.
Similar altor AINS, diclofenacul sodic poate inhiba temporar agregarea plachetară vezi anticoagulante la
pct. 4.5. Pacienţii cu tulburări de hemostază, diateză heroragică sau anomalii hematologice trebuie
monitorizaţi cu atenţie.
Astm preexistent
La pacienţii cu astm bronşic, rinite alergice sezoniere, inflamaţii ale mucoasei nazale (precum polipii
nazali), afecţiuni pulmonare obstructive cronice sau infecţii cronice ale tractului respirator (în special dacă
sunt asociate cu simptome asemănătoare rinitelor alergice), reacţiile la AINS, precum crizele astmatice (aşa
numita intoleranţă la analgezice/ astmul-analgezicelor), edem angioneurotic sau urticaria sunt mult mai
frecvente decât la alţi pacienţi. Astfel, se recomandă măsuri speciale de precauţie la aceşti pacienţi
(pregătire de urgenţă). De asemenea, aceasta este aplicabilă şi pacienţilor alergici la alte substanţe, de
exemplu cu reacţii cutanate, prurit sau urticarie.
Ca și alte medicamente care inhibă activitatea prostaglandin-sintetazei, diclofenacul sodic poate precipita
bronhospasmul dacă este administrat pacienților care suferă de, sau cu antecedente de astm bronșic.
Fertilitate
Utilizarea diclofenac sodic poate afecta fertilitatea femeilor și nu este recomandat femeilor care încearcă să
rămână gravide. La femeile care ar putea avea dificultăți în a rămâne gravide sau care se investighează pentru
infertilitate, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu Almiral. (vezi pct. 4.6) .
Almiral conţine alcool benzilic
Nu trebuie administrat la prematuri sau nou-născuţi. Alcoolul benzilic poate fi toxic si poate determina
reacţii alergice la nou-născuţi şi copii cu vârsta până la 3 ani.
Almiral conţine propilenglicol care poate provoca simptome asemănătoare celor provocate de consumul de
alcool.
Almiral conţine metabisulfit sodic, care poate provoca rar reacţii de hipersensibilitate grave şi
bronhospasm.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Următoarele interacțiuni le includ pe cele observate la administrarea diclofenac fiole și / sau a altor forme
farmaceutice de diclofenac.
Litiu: Dacă este administrat concomitent, diclofenacul poate creşte concentraţiile plasmatice ale litiului. Se
recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale litiului.
Digoxină: Dacă este utilizat concomitent, diclofenacul poate creşte concentraţiile plasmatice ale digoxinei.
Se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale digoxinei.
Diuretice şi substanţe antihipertensive: Similar altor AINS, administrarea concomitentă a diclofenacului
cu diuretice sau substanţe antihipertensive (de exemplu, beta-blocante, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (ECA) poate determina o scădere a efectului antihipertensiv al acestora, prin inhibarea
sintezei de prostaglandine vasodilatatoare. Astfel, asocierea trebuie administrată cu prudenţă şi
monitorizată periodic tensiunea arterială a acestor pacienţi, în special la vârstnici. Pacienţii trebuie
hidrataţi adecvat şi trebuie avută în vedere monitorizarea funcţiei renale după iniţierea tratamentului
concomitent şi după aceea periodic, în special pentru diuretice şi inhibitori ECA, datorită riscului crescut
de nefrotoxicitate.
Medicamente care produc hiperkaliemie: Tratamentul concomitent cu diuretice care economisesc
potasiul poate fi asociat cu hiperkaliemie, care, datorită acestui fapt, trebuie monitorizată frecvent (vezi
pct. 4.4).
Anticoagulante şi anti agregante plachetare: Se recomandă precauţie, întrucât administrarea
concomitentă poate creşte riscul hemoragiilor (vezi pct. 4.4). Deşi investigaţiile clinice nu par să indice
faptul că diclofenacul influenţează acţiunea anticoagulantelor, la pacienţii la care se administrează
concomitent diclofenac şi anticoagulante există raportări izolate privind riscul crescut de hemoragie. De
aceea, la aceşti pacienţi, se recomandă monitorizare atentă. Ca și în cazul altor medicamente anti –
inflamatorii nesteroidiene, diclofenac în doze mari poate inhiba reversibil agregarea plachetară.
Alte AINS, inclusiv inhibitori selectivi de ciclooxigenază-2 şi corticosteroizi: Administrarea
concomitentă a diclofenacului cu AINS cu administrare sistemică sau corticosteroizi, poate creşte riscul
de hemoragii gastro-intestinale sau ulcerații. Trebuie evitată utilizarea concomitentă a două sau mai multe
AINS (vezi pct. 4.4).
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): Administrarea concomitentă a AINS şi ISRS poate
creşte riscul hemoragiilor gastro-intestinale (vezi pct. 4.4).
Antidiabetice orale: Studiile clinice au arătat că diclofenacul poate fi administrat concomitent cu
antidiabetice orale fără a influenţa efectul clinic al acestora. Cu toate acestea, în timpul tratamentului cu
diclofenac, s-au raportat cazuri izolate de hipoglicemie şi hiperglicemie, care au necesitat ajustarea
dozelor de antidiabetice. Din acest motiv, se recomandă monitorizarea concentraţiei sanguine a glucozei,
ca o măsură de precauţie în timpul tratamentului concomitent.
Metotrexat: Cazuri grave de toxicitate au fost raportate la metotrexat și AINS , inclusiv diclofenac când
sunt au fost administrate la interval de 24 de ore unul faţă de celălalt. Această interacțiune este mediată
prin acumularea de metotrexat, rezultată din afectarea excreției renale în prezenţa AINS.
Ciclosporină: Diclofenacul, similar altor AINS, poate creşte nefrotoxicitatea ciclosporinei datorită
efectului asupra prostaglandinelor renale. Astfel, acesta trebuie administrat în doze mai mici decât acelea
ce ar trebui administrate pacienţilor cărora nu li se administrează ciclosporină.
Tacrolimus: Risc de nefrotoxicitate posibil crescut atunci când AINS sunt administrate cu tacrolimus .
Acest risc ar putea fi mediat prin efecte antiprostagladin renale ale AINS și ale inhibitorului de calcineurină.
Antibacteriene chinolone: Convulsiile pot să apară din cauza unei interacțiuni între chinolone si AINS.
Acest lucru poate să apară la pacienții cu sau fără antecedente de epilepsie sau convulsii. Prin urmare, se
recomandă precauție atunci când se ia în considerare utilizarea unei quinolone la pacienții care primesc deja
un medicament antiinflamator nesteroidian .
Fenitoină: Când se utilizează fenitoină concomitent cu diclofenac, monitorizarea concentrațiilor plasmatice
de fenitoină este recomandată din cauza unei creșteri așteptate a acestora în urma expunerii la fenitoină .
Colestipol și colestiramină: Aceste medicamente pot induce o întârziere sau o reducere a absorbției de
diclofenac. De aceea, se recomandă să se administreze diclofenac cu cel puțin o oră înainte sau 4 până la 6
ore după administrarea colestipol / colestiramină .
Glicozide cardiace: utilizarea concomitentă de glicozide cardiace și AINS pot exacerba insuficiența
cardiacă, pot reduce RFG și pot crește nivelul glicozidelor plasmatice.
Mifepristonă: AINS nu trebuie utilizate timp de 8-12 zile după administrarea de mifepristonă deoarece pot
reduce efectul mifepristonei.
Inhibitori puternici ai CYP2C9: se recomandă prudență în cazul prescrierii diclofenac cu inhibitori
CYP2C9 puternici (cum ar fi voriconazolul), care ar putea duce la o creștere semnificativă a concentrației
plasmatice maxime și expunerea la diclofenac datorită inhibării metabolismului diclofenac.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Inhibarea sintezei de prostaglandine poate afecta negativ sarcina și / sau dezvoltarea embrionului / fătului.
Datele din studiile epidemiologice sugerează un risc crescut de avort spontan și de malformații cardiace sau
și gastroschizis după utilizarea unui inhibitor al sintezei de prostaglandine la începutul sarcinii. Riscul
absolut de malformații cardiovasculare a crescut de la mai puțin de 1 % până la aproximativ 1,5 %. Se
presupune că riscul crește odată cu doza și durata tratamentului. La animale, administrarea unui inhibitor al
sintezei de prostaglandine a rezultat în creșterea pierderii post- și pre – implantare și mortalitate embrio –
fetală.
În plus, creșterea incidenței diverselor malformații, inclusiv cardiovasculare, au fost raportate la animalele
cărora li s-a administrat un inhibitor al sintezei de prostaglandine în timpul perioadei de organogeneză. Dacă
Almiral este utilizat de către o femeie care încearcă să rămână gravidă, sau în primul trimestru de sarcină,
doza utilizată trebuie să fie cât mai mică și durata tratamentului cât mai scurtă posibil.
În al treilea trimestru de sarcină, toți inhibitorii sintezei de prostaglandine pot expune
• fătul la:
- Toxicitate cardiopulmonară (cu închiderea prematură a canalului arterial și hipertensiune pulmonară)
- Disfuncție renală, care poate progresa la insuficiență renală cu oligo – hydroamniosis
• mama și nou-născutul, la sfârșitul sarcinii, la:
- Eventuala prelungire a timpului de sângerare, un efect antiagregant care poate să apară chiar și la doze
foarte mici
- Inhibarea contracțiilor uterine care duce la întârzierea sau prelungirea travaliului
Prin urmare, diclofenac sodic este contraindicat în al treilea trimestru de sarcină.
Alăptarea
Similar altor AINS, diclofenacul sodic se excretă în lapte în cantităţi mici. Astfel, nu trebuie administrat în
timpul alăptării pentru a evita reacţiile adverse la sugar (vezi pct. 5.2).
Fertilitatea
Similar altor AINS, administrarea diclofenacului sodic poate să scadă fertilitatea la femei şi nu se recomandă
femeilor care încearcă să rămână gravide. Trebuie avută în vedere întreruperea administrării diclofenacului
sodic la femeile ce au dificultăţi în a rămâne gravide sau care se află în timpul investigaţiilor privind
infertilitatea. A se vedea, de asemenea, pct. 4.4, textul referitor la fertilitate.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pacienţii care prezintă tulburări vizuale, ameţeală, vertij, somnolenţă sau alte tulburări la nivelul sistemului
nervos central letargie sau oboseală în timpul tratamentului cu AINS, , trebuie să evite să conducă vehicule
sau să folosească utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă, cele mai frecvente fiind primele, utilizând
următoarea convenţie:
• frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10);
• mai puţin frecvente (≥ 1/1.000 şi < 1/100);
• rare (≥ 1/10.000 şi < 1/1.000);
• foarte rare (< 1/10.000).
• cu frecvență necunoscută: nu poate fi estimată din datele disponibile.
Tabel 1
Tulburări hematologice şi limfatice
Foarte rare: Trombocitopenie, leucopenie, anemie (incluzând anemia
hemolitică şi aplastică), agranulocitoză.
Infecții și infestări
Cu frecvență necunoscută Necroză la locul injectării
Tulburări ale sistemului imunitar
Rare: Hipersensibilitate, reacţii anafilactice şi anafilactoide
(incluzând hipotensiune arterială şi şoc).
Foarte rare: Edem angioneurotic (incluzând edemul feţei).
Tulburări psihice
Foarte rare: Dezorientare, depresie, insomnie, coşmaruri, iritabilitate,
tulburări psihotice.
Tulburări ale sistemului nervos
Frecvente: Cefalee, ameţeală.
Rare: Somnolenţă, oboseală
Foarte rare: Parestezie, tulburări de memorie, convulsii, anxietate,
tremor, meningită aseptică, tulburări ale gustului,
accident cerebrovascular.
Cu frecvență necunoscută Confuzie, halucinații, tulburări de senzație, stare generală
de rău.
Tulburări oculare
Foarte rare: Tulburări vizuale, vedere înceţoşată, diplopie.
Cu frecvență necunoscută : Nevrită optică
Tulburări acustice şi vestibulare
Frecvente: Vertij.
Foarte rare: Tinitus, hipoacuzie.
Tulburări cardiace
Foarte rare: Palpitaţii, durere precordială, insuficiență cardiacă,
infarct miocardic.
Tulburări vasculare
Foarte rare: Hipertensiune arterială, vasculită.
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Rare: Astm (incluzând dispnee).
Foarte rare: Pneumonie.
Tulburări gastrointestinale
Frecvente: Greaţă, vărsături, diaree, dispepsie, durere abdominală,
meteorism, anorexie.
Rare: Gastrită, hemoragie gastro-intestinală, hematemeză,
diaree sangvinolentă, melenă, ulcer gastro-intestinal (cu
sau fără hemoragie sau perforare, uneori fatale mai ales
la vârstnici).
Foarte rare: Colită (incluzând colită hemoragică şi agravarea colitei
ulcerative sau bolii Crohn), constipaţie, stomatită
(inclusiv stomatită ulceroasă), glosită, afecţiuni
esofagiene, contracturi intestinale asemănătoare
diafragmei, pancreatită.
Cu frecvență necunoscută Colită ischemică
Tulburări hepatobiliare
Frecvente: Transaminaze crescute.
Rare: Hepatită, icter, boală hepatică.
Foarte rare: Hepatită fulminantă, necroză hepatică, insuficiență
hepatică.
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Frecvente: Erupţie cutanată.
Rare: Urticarie.
Foarte rare: Erupţii buloase, eczemă, eritem, eritem multiform,
sindrom Stevens-Johnson, necroliză toxică epidermică
(sindrom Lyell), dermatită exfoliativă, căderea părului,
reacţie de fotosensibilitate, purpură, purpură alergică,
prurit.
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Foarte rare: Insuficienţă renală acută, hematurie, proteinurie, sindrom
nefrotic, nefrită interstiţială, necroză renală papilară.
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Frecvente: Reacţii la locul de injectare, durere la locul de injectare,
induraţie.
Rare: Edem, necroză la locul de injectare.
Tulburări ale aparatului genital şi sânului
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează un risc crescut de apariţie a evenimentelor trombotice
arteriale (de exemplu: infarct miocardic şi accident vascular cerebral) asociate cu utilizarea diclofenacului, în
special în doze mari (150 mg zilnic) şi în tratamentul de lungă durată (vezi pct. 4.3 şi 4.4).)
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
4.9 Supradozaj
Simptomatologie
Nu există un tablou clinic specific asociat cu supradozajul cu diclofenac. Supradozajul poate determina
simptome precum dureri de cap, greaţă, vărsături, dureri epigastrice, hemoragii gastro-intestinale, diaree,
ameţeli, dezorientare, excitație, comă, somnolență, tinitus, leşin sau convulsii. În cazul unei intoxicaţii
majore, este posibilă apariţia insuficienţei renale acute şi afectării hepatice.
Abordare terapeutică
Pacienții trebuie trataţi simptomatic, după cum este necesar. În termen de o oră de la ingestia unei cantități
potențial toxice, trebuie administrat cărbune activat. Alternativ, la adulţi se aplică lavajul gastric, în decurs
de o oră de la ingestia de cantități cu potenţial toxic. Convulsiile frecvente sau prelungite ar trebui să fie
tratate cu diazepam intravenos. Alte măsuri pot fi aplicate, în funcţie de starea clinică a pacienţilor.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: derivaţi ai acidului acetic şi substanţe înrudite, sistemul musculo-scheletic,
antiinflamatoare şi antireumatice nesteroidiene, derivaţi ai acidului acetic şi substanţe înrudite, codul ATC:
M01AB05.
Mecanism de acţiune
Diclofenac sodic este un agent nesteroidian cu proprietăți puternic analgezice/antiinflamatorii. Acesta este
un inhibitor al prostaglandinsintetazei, (ciclooxigenaza). In vitro, diclofenac sodic, nu inhibă sinteza de
proteoglicani la nivelul cartilajului la concentrații echivalente cu concentrațiile atinse la om. Atunci când
este utilizat concomitent cu opioide pentru controlul durerii post-operatorii, diclofenac sodic reduce
frecvent necesarul de opioide.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
La concentraţii plasmatice terapeutice, diclofenacul se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de peste
99%. Pătrunde la nivelul lichidului sinovial şi a fost decelat şi în laptele matern. Timpul de înjumătăţire
plasmatică terminal al diclofenacului este cuprins între 1 şi 2 ore. Diclofenacul este metabolizat la 4’-
hidroxidiclofenac, 5-hidroxidiclofenac, 3’-hidroxidiclofenac şi 4,5-hidroxidiclofenac. Aceşti metaboliţi se
excretă sub formă conjugată, de glucuronat şi sulfat, în mare parte la nivel urinar şi în mică măsură biliar.
Absorbție
După administrarea de diclofenac 75 mg prin injectare intramusculară, absorbția este rapidă, iar media
concentrațiilor plasmatice maxime de aproximativ 2.558 ± 0.968 μg/ml (2.5μg/ mL 8μmol/ L) sunt atinse
după aproximativ 20 de minute.
Cantitatea absorbită este liniar proporțională cu doza.
Perfuzie intravenoasă
Când diclofenac sodic se administrează în perfuzie intravenoasă timp de peste 2 ore, media concentrațiilor
plasmatice maxime este de aproximativ 1.875 ± 0.436 μg/ml (1.9μg/ mL 5.9 μmol/ L). Infuziile de durată
mai mică produc concentrații plasmatice maxime mai mari, în timp ce infuziile de durată mai mică produc
concentrații platou proporționale cu rata de perfuzie după 3 până la 4 ore. Acest lucru este în contrast cu
scăderea rapidă a concentrațiilor plasmatice, observate după ce concentratiile maxime au fost atinse la
administrare orală, rectală sau i.m.
Biodisponibilitate
Aria de sub curba concentrației (ASC) după administrarea intramusculară sau intravenoasă, este de
aproximativ două ori mai mare decât după administrare orală sau rectală, deoarece acest traseu evită efectul
”primului-pasaj” hepatic.
Distribuţie
Substanța activă este legată de proteine în proporţie de 99,7 %, în principal de albumină (99,4 %).
Diclofenac intră în lichidul sinovial, unde concentrațiile maxime sunt măsurate la 2-4 ore după ce valorile
plasmatice maxime au fost atinse. Timpul de înjumătățire de eliminare aparent din lichidul sinovial este de
3-6 ore. După două ore de la atingerea valorilor plasmatice maxime, concentrațiile substanței active sunt deja
mai mari în lichidul sinovial decât sunt în plasmă și rămân mai mari până la 12 ore.
Diclofenac a fost detectat într- o concentrație scăzută (100 ng/ ml) în laptele matern la o mamă care alăpta.
Valoarea estimată ingerată de un sugar care consumă lapte matern este echivalentă cu o doză de 0,03 mg/ kg
/ zi ( vezi pct. 4.6).
Metabolizare
Biotransformarea diclofenacului are loc parțial prin glucuronidarea moleculei intacte, dar mai ales prin
hidroxilări și metoxilări unice și multiple, rezultând mai mulți metaboliți fenolici, dintre care cei mai mulţi
sunt convertiţi la glucuronoconjugați. Doi metaboliți fenolici sunt biologic activi, dar într-o măsură mult mai
mică decât diclofenacul.
Eliminare
Clearance-ul plasmatic sistemic total al diclofenacului este de 263 ± 56 ml/ min (valoarea medie ± DS).
Timpul de înjumătățire plasmatică de eliminare este de 1-2 ore. Patru dintre metaboliți, inclusiv cei doi
activi, au, de asemenea, timpul de înjumătățire plasmatică scurt, de 1-3 ore.
Aproximativ 60 % din doza administrată este excretată în urină sub formă deglucuronoconjugat al moleculei
intacte și sub formă de metaboliți, dintre care majoritatea este de asemenea, convertită în
glucuronoconjugații. Mai puțin de 1 % se elimină ca substanță nemodificată. Restul dozei se elimină sub
formă de metaboliți prin bilă, în materiile fecale .
Caracteristici la pacienți
Vârstnici: Nu au fost observate diferențe relevante legate de absorbţie, dependente de vârstă, metabolism
sau excreție, altele decât constatarea că în cinci pacientii varstnici, o perfuzie IV administrată timp de 15
minute, a dus la concentrații plasmatice de 50% mai mari decât se așteptau la subiecții tineri sănătoși.
Pacienți cu insuficiență renală: La pacienții cu insuficiență renală, nicio acumulare de substanță activă
nemodificată nu poate fi dedusă din cinetică atunci când se administrează doza obișnuită.
Când clearance –ul creatininei < 10 ml/ min, concentrațiile plasmatice calculate la starea de echilibru ale
metaboliților hidroxi sunt de aproximativ 4 ori mai mari decât la subiecții sănătoși. Cu toate acestea,
metaboliții sunt în cele din urmă eliminaţi prin bilă.
Pacienții cu insuficiență hepatică: La pacienții cu hepatită cronică sau ciroză non – decompensată, cinetica
şi metabolismul diclofenacului sunt aceleași ca și la pacienții fără boli hepatice.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Nu este cazul.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Alcool benzilic
Hidroximetilsulfoxilat de sodiu
Propilenglicol
Metabisulfit de sodiu (E 223)
Hidroxid de sodiu
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Ca regulă, medicamentul nu trebuie amestecat cu alte soluţii injectabile.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Acest medicament nu necesită condiţii speciale de păstrare.
A se păstra în ambalajul original. A nu se păstra la frigider sau congelator.
Medicamentul nu trebuie lăsat la vederea şi îndemâna copiilor.
Soluția perfuzabilă nu trebuie utilizată în cazul în care se observă cristale sau precipitate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 5 fiole din sticlă brună cu inel de rupere, în suport termoformat din material plastic transparent, a
câte 3 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu 10 fiole din sticlă brună cu inel de rupere, în 2 suporturi termoformate din material plastic
transparent, a câte 3 ml soluţie injectabilă.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Almiral, soluţie injectabilă, 75 mg/ 3 ml poate fi administrat fie intramuscular prin injectare intragluteală
adâncă în cadranul superior extern, fie intravenos, prin perfuzie lentă, după diluţie conform instrucţiunilor de
mai jos.
În funcţie de durata dorită a perfuziei (vezi pct 4.2) se amestecă 100-500 ml ser fiziologic (soluţie de clorură
de sodiu 0,9%) sau soluţie de glucoză 5%, cu soluţie injectabilă de bicarbonat de sodiu (0,5 ml din 8,4% sau
1 ml din 4,2% sau volumul corespunzător dintr-o concentraţie diferită) luate dintr-un recipient deschis în
momentul preparării; se adaugă conţinutul unei fiole de Almiral la această soluţie. Trebuie administrate
numai soluţiile limpezi. Dacă se observă cristale sau precipitate, soluţia perfuzabilă nu trebuie utilizată (vezi
pct. 6.4).
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Medochemie Ltd.,
P.O. BOX 51409, CY 3505, Limassol,
Cipru
8. NUMĂRUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
9748/2017/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Februarie 2017
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Iulie, 2024
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .